早期胃癌的癌组织浸润局限于黏膜层及黏膜下层，不论淋巴结是否转移，其预后较好，外科开腹根治性切除手术后5年率可达96％以上。 随着早期胃癌的诊断率不断提高，以及内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）的不断普及，早期胃癌治疗手段的多样性和复杂性不断增加。胃癌的规范化治疗已经进入以患者为中心、多学科综合治疗的时代。外科手术仍然是胃癌根治的基石，但早期胃癌的规范化治疗需要多个学科共同参与。通过多学科团队（multidisciplinary team，MDT）合作，建立合理的早期胃癌治疗流程，有利于改进、完善医院诊疗流程，提高医疗质量，降低医疗成本，减少浪费。 1.内镜治疗：随着内镜技术的发展，EMR和ESD越来越多的应用于临床。胃癌的淋巴结转移风险与肿瘤浸润深度相关，EMR和ESD 在低淋巴结转移风险的早期胃癌中的治疗价值已得到广泛认可。但EMR的局限性在于对直径＞2 cm的黏膜内癌一次性完整切除率低。而ESD扩大了内镜下切除的适应证，对于＞2 cm的黏膜内癌，ESD也可以完整切除。 根据日本胃癌协会（Japanese Gastric Cancer Association， JGCA）胃癌治疗指南，EMR和ESD的绝对适应证为：直径＜2 cm，表面无溃疡形成，分化型的黏膜内腺癌（T1a）。而ESD 的扩大适应证包括：① 不伴溃疡的分化型黏膜内癌，直径＞2 cm；② 伴溃疡的分化型黏膜内癌，直径≤3 cm；③ 不伴溃疡的未分化型黏膜内癌，直径≤2 cm。在严格选择适应证的情况下，根治性外科手术和内镜手术的5年率无统计学差异，均在90％以上。相对于根治性外科手术，ESD具有创伤小，术后恢复快，患者术后生活质量高的优势。 2.手术治疗：对于ESD适应证以外的病例，由于其淋巴结转移风险相对较高，目前主要的治疗手段仍是传统的根治性外科手术。早期胃癌的淋巴结转移率较低，如果均实行根治术，会对部分患者进行不必要的淋巴结清扫。若术前术中准确判断淋巴结转移的范围和程度，根据不同患者的情况选择个性化的淋巴结清扫范围，既能手术的根治性，又能缩小手术范围，提高了患者术后生活质量。相对于标准D2根治术，缩小手术包括缩小胃切除范围（2/3以下）、缩小淋巴结清扫范围（D2以下）以及保留胃周迷走神经，不切除网膜囊，保留大网膜以预防肠管和腹前壁粘连。但一些常规检查提示淋巴结阴性的患者，也可能存在淋巴结的微转移，因此对早期胃癌采取缩小手术切除时，一定要准确进行术前分期，严格掌握适应证，避免治疗不足。准确的分期检查包括腹部增强CT检查、超声胃镜检查和其他分期检查。 腹腔镜下胃癌手术在诊断中可以作为常规检查手段的补充，进行准确的诊断和分期以避免不必要的探查，其疗效也逐渐被大家所认可。腹腔镜下治疗早期胃癌的疗效与开腹探查相近，且患者创伤小，恢复快，并发症少。 MDT是指多个相关学科组成固定工作组，针对某种疾病进行定期、定时的临床议，提出诊疗意见的临床工作模式。早在半个世纪以前，美国肿瘤科医师就提出了MDT的临床诊疗模式，最初开展MDT的目的是进行医学教育。随着人们的不断重视，至20世纪80年代，MDT模式开始广泛应用于临床，不仅用来进行医学教育，更是为了提高患者的诊疗质量。直至1995年Whitehouse发表文章，推动了MDT在肿瘤治疗中的发展，也确立了MDT在肿瘤治疗中的重要地位，开创了肿瘤治疗的MDT时代。此后，MDT在国家的诊治过程中得到广泛应用。 早期胃癌的治疗应该遵循规范化、个体化的综合治疗原则。早期胃癌的规范化治疗主要包括内镜治疗（EMR和ESD）、手术治疗等措施进行综合治疗，必要时追加化（放）疗。而MDT是规范化治疗的前提和基础。美国国家综合癌症网络（NCCN）胃癌临床实践指南很早即提出胃癌诊疗需要多学科协作完成，其专家组鼓励参与胃癌患者诊疗的各学科协作制定诊疗决策。早期胃癌MDT诊疗模式是一种趋势。早期胃癌MDT会议要求所有相关学科积极参与，其中内镜中心、肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、病理科和影像科是主要科室。此外，临床检验科、营养科、疼痛科、放疗科、护理和其他支持学科也应该积极参与。MDT在早期胃癌诊治中起着重要的作用，主要体现在提高诊断和分期的准确性，制定规范的治疗方案，以及患者随访等方面。 1.MDT在早期胃癌诊断中的作用：MDT讨论可以提高早期胃癌诊断和分期的准确率，准确的诊断和分期是进行规范化治疗和判断患者预后的基础和前提。 早期胃癌的病变大小、分化程度和浸润深度直接决定了治疗方法的选择，内镜医师通过普通内镜、放大内镜和染色内镜对病变进行观察，初步判断病变的性质和浸润深度，并对病变进行活检取材。经过MDT讨论，病理科专家进行组织取材并在显微镜下进行仔细观察和分析，必要时组织病理科专家会诊和进行免疫组化或基因检测，结合内镜医师内镜下所见，对病变的性质和分化程度作出诊断。内镜医师通过超声内镜（EUS）可以初步判断早期胃癌的浸润深度以及胃周淋巴结转移情况，结合放射科医师的腹部CT阅片结果，从而对病变的浸润深度及淋巴结转移情况作出正确的诊断。 准确的术后分期需要病理科、外科和内镜医师的合作来完成。对于EMR或ESD切除的早期胃癌病例，内镜医师要肿瘤原发病灶一次性完整切除，将标本平铺固定于标本固定板上，并标记病变的口侧和肛侧，保存完整的内镜下切除手术和术中照片。通过外科手术切除的早期胃癌病例，外科医师在术中要保持肿瘤原发病灶的完整性，并将胃切除标本平铺固定于标本固定板上。必要时请内镜医师进行术中内镜定位，以足够的切除范围。此外，外科医师还应常规完成胃周区域淋巴结的分组解剖、剔出送检。对于内镜下切除的早期胃癌标本，病理科医师应每隔2～3 mm对标本进行连续全部取材，必要时请内镜医师联合会诊，对可疑浸润最深处以及术后可疑切缘阳性部位进行连续切片，以获得更准确的T分期及病变切缘情况。对于外科手术切除的早期胃癌标本，每隔5 mm取材可能降低T分期的准确性，我们按照ESD标本处理原则，每隔2～3 mm对标本进行连续全部取材，可获得更准确的T分期，也能降低淋巴结微转移的漏诊率以提高N分期的准确性。另一方面，为了尽可能多的获取淋巴结，病理科可考虑采用脂溶法来增加送检淋巴结数量。 因此，MDT在早期胃癌治疗前诊断分期及术后诊断分期中都起到重要作用，需要内镜中心、肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、病理科和影像科的共同参与来制定最合理的治疗方案。 2.MDT在早期胃癌治疗中的作用：MDT是进行早期胃癌治疗的前提和基础，只有通过MDT讨论才能制定出最佳的、个体化的治疗方案。内镜下切除、腹腔镜手术和开腹手术是常用的治疗方式。对于符合内镜下切除适应证的病例，可以选择EMR或ESD治疗（图1）。超出ESD适应证的患者，应选择根治性外科手术切除治疗；而对于外科手术并发症风险较高，或者患者不愿接受外科手术切除的早期胃癌患者，也可以考虑内镜下切除。腹腔镜技术已广泛应用于早期远端胃癌的手术治疗（图2）。随着一些临床研究的发展，对于近端早期胃癌，腹腔镜全胃切除及腹腔镜近端胃切除也被证明是安全可行的，并且治疗效果不次于开腹手术，但近端胃切除应尽量避免术后反流的发生。近年来，机器人手术的应用还显示出在清扫淋巴结和消化道重建方面的优势。
图1 67岁男性早期胃癌患者，腹盆腔CT未见明显异常 1A：普通胃镜提示胃窦体交界大弯偏前壁Ⅱa+Ⅱc型病变，直径约2 cm，表面黏膜充血；1B：窄带成像下可见病变呈深褐色，边界清楚，活检病理提示中分化腺癌；1C：窄带成像放大内镜观察病变中央腺管结构紊乱，微血管增粗、迂曲；1D：靛胭脂染色可见病变不着色；1E：小探头超声内镜提示病变主要位于黏膜层，局部黏膜下浅层受侵，考虑浸润深度为SM1，经多学科团队讨论后决定行内镜黏膜下剥离术（ESD）；1F：ESD后创面；1G：ESD后标本，大小约5.1 cm×4.7 cm；1H：病理取材前实体显微镜下评估病变浸润最深处（图片中央缺血区）；1I：从临床诊断浸润最深处开始取材；1J：肿瘤分布地图；1K：术后病理提示中分化腺癌，病灶范围2.0 cm×1.8 cm，浸润深度SM1（超过黏膜肌层100 μm），无脉管癌栓，水平及基底切缘阴性，病理分期pT1bNxHE ×5
图2 52岁女性早期胃癌患者 2A：普通胃镜提示胃窦大弯浅溃疡型病变，直径约5 cm，活检病理提示为印戒细胞癌；2B：超声内镜提示病变累及黏膜层及黏膜下深层；2C：腹盆腔CT提示胃窦部胃壁轻度增厚，腹盆腔未见肿大淋巴结；2D：经多学科团队讨论后决定行腹腔镜远端胃癌根治术，术后标本平铺固定，大头针标记病变范围；2E：术后病理提示为印戒细胞癌，范围5.5 cm×4.5 cm，侵至黏膜下层（SM2），淋巴结可见癌转移（2／22），切缘阴性，病理分期pT1bN1HE ×10 早期胃癌术后处理方面也有许多问题值得MDT讨论。早期胃癌ESD术后病理不满足完全或者扩大切除时，应根据淋巴结转移风险的情况，选择不同的补救治疗措施，开腹手术不一定是唯一的选择。如为水平切缘阳性，但病理为分化型的黏膜内癌，可考虑再次ESD治疗；ESD术后病理出现下列情况时，应该考虑开腹或腹腔镜下手术切除：① 有脉管癌栓，或浸润深度超过SM1；② 直径＞3 cm，主要为分化型，pT1a，溃疡型；③ 直径＜3 cm，主要为分化型，pT1b（SM1），内镜确定病变残留，且残留病变和内镜切除的病变面积之和大于3 cm，或者病变位于黏膜下，且为分块切除或切缘阳性。如果患者外科手术并发症风险较高，或患者外科手术，则需要经过MDT讨论，结合患者的实际情况，决定是否追加辅助化（放）疗。 3.其他：MDT在早期胃癌患者的随访方面也起到重要作用。通过信息共享，及时的发现复发和转移病灶，并讨论决定下一步的治疗方案。对于ESD术后复发的病例，根据复发病灶的诊断和分期情况，经MDT讨论决定进一步治疗方案，如为异位复发的早期胃癌，仍可考虑按照原发早期胃癌的治疗原则来进行治疗。MDT讨论还可以治疗术后出现的一些并发症，指导患者的生活和饮食，督促患者定期复查和随诊，改善患者预后。此外，MDT会议还有利于年轻医师技术水平的提高和MDT的，有利于改善医患关系，降低医疗风险。 推荐：
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