回顾性分析2005年1月至2014年12月间在上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科接受右半结肠癌根治手术的336例患者的临床资料。其中行CME手术者218例（CME手术组），行传统手术者118例（传统手术组），比较两组患者术中、围手术期及术后情况。 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（均P 0.05）。CME手术组与传统手术组淋巴结检出数分别为（11.4 ± 0.3）枚和（9.4 ± 0.5）枚（t= 3.697，P= 0.000），淋巴结检出数≥12枚／例的患者比例分别为47.2%（103/218）和28.8%（34/118）（χ2= 10.773，P= 0.001），差异均有统计学意义。两组手术时间分别为（147.2 ± 2.9）min和（148.8 ± 3.9）min，差异无统计学意义（P= 0.759）；但CME手术组的术中出血量明显减少[（125.7 ± 7.5）ml比（305.1±20.5）ml，t= 9.870 ，P= 0.000]。两组术后住院时间分别为（12.9±0.9）d和（16.3 ± 1.0）d，差异有统计学意义（t= 2.371 ，P= 0.018 ）；而术后流质时间和恢复正常饮食时间的差异无统计学意义（均P 0.05）。术后并发症发生率CME手术组14.2%（31/218），明显少于传统手术组的24.6%（29/118），差异有统计学意义（χ2= 5.598 ，P= 0.018 ），其中术后发生感染的患者分别为19例（8.7%）和21例（17.8%），差异也有统计学意义（χ2= 6.020，P= 0.014 ）。两组随访时间分别为（34.5±1.2）月和（27.9±1.5）月，5年率分别为85.6％和78.0%，率比较差异有统计学意义（P= 0.043）。CME手术组中有102例行腹腔镜手术，116例行开腹手术，腹腔镜与开腹CME患者的5年率分别为89.8％和82.2%，差异有统计学意义（P= 0.048）。 与传统手术相比，右半结肠癌施行CME能够清扫更多的淋巴结，术中出血更少，术后并发症发生率低，术后住院时间缩短。在术后长期随访中发现，CME手术能够显著提高患者的5年率，其中腹腔镜CME更具优势。 在过去的30年间，直肠癌患者的率较结肠癌患者得到了明显的提高[1]。这主要归功于全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）概念的提出[2]。1982年，Heald等[3]提出的TME概念成为全球的直肠癌手术金标准，这一术式可以显著降低直肠癌的局部复发率，使患者5年率得到明显提高[4,5]。然而，针对结肠癌的外科手术方法数10年来并未达成一致共识，从而导致手术质量无法控制。基于TME手术的胚胎解剖学原理，Hohenberger等[6]于2009年提出了完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念，即锐性游离结肠脏层和壁层之间的筋膜间隙，保持结肠脏层筋膜的完整性，并于系膜根部结扎相应血管，以最大程度地清扫区域淋巴结，减少腹腔肿瘤播散，从而显著改善了结肠癌患者的预后[7]。因此，CME的迅速被国内外外科学界所接受。上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科自2010年1月开始开展右半结肠癌的CME手术，并取得一定的经验。其中，右半结肠癌的CME手术合并中央血管高位结扎及淋巴结清扫，其长期疗效在国内外鲜有报道。本研究通过右半结肠癌的CME手术与传统手术的历史对照研究，探讨CME手术在右半结肠癌根治术中的围手术期疗效及远期预后。 回顾性分析2005年1月至2014年12月间，在上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科接受根治性手术的右半结肠癌患者的临床资料。患者入组标准：（1）患者年龄 80岁；（2）确诊为非转移性右半结肠癌；（3）接受根治性手术治疗。排除标准：（1）急诊手术；（2）术前发生远处转移；（3）以往有腹部手术史；（4）合并同时性或异时性结直肠癌及其他脏器肿瘤；（5）手术过程中包含其他脏器切除；（6）病例资料不完整。 最终，共计336例右半结肠癌患者纳入本研究。其中2005年1月至2009年12月期间，进行的是传统手术（传统手术组，118例），男性61例，女性57例，年龄（63.9 ± 0.9）岁；横结肠28例（23.7%），升结肠51例（43.2%），盲肠39例（33.1%）；血清CEA水平（18.2 ± 6.7）μg/L。2010年1月至2014年12月期间，进行的是CME手术（CME手术组，218例），男性128例，女性90例，年龄（61.9 ± 0.8）岁；横结肠53例（24.3%），升结肠101例（46.3%），盲肠64例（29.4%）；血清CEA水平（16.1 ± 4.5）μg/L。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（均P 0.05）。 以回结肠血管解剖投影为起步点，沿肠系膜上静脉为主线解剖血管；进入Toldt筋膜与肾前筋膜间的天然外科神圣平面 ，胰头及十二指肠框，充分游离十二指肠，在侧方至升结肠侧腹膜反折，上方至横结肠系膜根部，并至胰腺上缘。 在肠系膜上静脉起始部，于相应右半结肠供血的血管根部离断，完整切除整个结肠系膜，并注意解剖辨认Henle干和胃结肠共干等血管变异。 对于盲肠及升结肠癌，需彻底清扫回结肠、右结肠及结肠中血管根部淋巴结；而对于横结肠肝曲癌，还需在根部离断胃网膜右动静脉来清扫No.6淋巴结以及切除距肿瘤以远10~ 15 cm胃大弯侧胃网膜；必要时采取Kocher入游离十二指肠、胰头和肠系膜根部，锐性分离结肠系膜直至肠系膜上动脉，彻底结肠供应血管清扫淋巴结，切除末端回肠15 cm。 （1）病理分期；（2）肿瘤大小；（3）肿瘤浸润深度；（4）淋巴结检出数量；（5）阳性淋巴结数量；（6）有无神经脉管。所有病理资料来源于上海交通大学医学院附属仁济医院病理科常规病理报告单数据，病理报告医师未参与本研究。 术后随访采用门诊及电话随访。CME手术组的随访截止时间为2015年12月底，传统手术组的随访截止时间为2010年12月底。若患者由于肿瘤原因死亡，则随访结束。 采用SPSS 22.0及GraphPad Prism 5统计学软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以 ±s表示，计量资料的比较采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验，曲线的比较采用Log-rank检验。P 0.05为差异有统计学意义。 CME手术组术中出血量、术后住院和术后并发症发生率明显少于传统手术组（均P 0.05）；术后吻合口瘘发生率两组差异无统计学意义（P 0.05），而术后感染（包括腹腔感染、肠道感染、伤口感染以及肺部感染）的发生率CME手术组明显少于传统手术组（P 0.05）。见表1。
CME手术组淋巴结检出数为（11.4 ± 0.3）枚，传统手术组为（9.4 ± 0.5）枚，两组比较，差异有统计学意义（P 0.05）。其中，CME手术组检出≥ 12枚／例淋巴结数者的比例高于传统手术组，差异亦有统计学意义（P 0.05）。两组淋巴结转移数、肿瘤病理分期、肿瘤大小、肿瘤浸润深度以及神经脉管比例的比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。见表2。
CME手术组的随访时间为13~ 68 （34.5 ± 1.2）月，5年率为85.6%；传统手术组的随访时间为13~ 67 (27.9 ± 1.5）月，5年率为78.0%。两组5年率比较，差异有统计学意义（P= 0.043）。见图1。
CME手术组中，有102例患者为腹腔镜手术（腹腔镜CME手术组），男性58例，女性44例，年龄（61.2 ± 1.1）岁；横结肠19例（18.6%），升结肠65例（63.7%），盲肠18例（17.6%）；血清CEA水平（11.4 ± 3.1）μg/L。116例患者为开腹手术（开腹CME手术组），男性70例，女性46例，年龄（62.6 ± 1.2）岁；横结肠33例（28.4%），升结肠62例（53.4%），盲肠21例（18.1%）；血清CEA水平（20.7 ± 8.3）μg/L。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（均P0.05）。两组术后病理情况的比较见表3。腹腔镜CME手术组随访时间（38.8 ± 1.7）月，5年率89.8%；开腹CME手术组随访时间（30.7 ± 1.6）月，5年率82.2%。两组率比较差异有统计学意义（P= 0.048）。见图2。
结肠系膜的前后两层均被脏层筋膜所覆盖，像信封一样包裹结肠及其引流淋巴管道、淋巴结、支配血管和脂肪组织。结肠的淋巴引流被这种信封结构局限于系膜内，而开口于血管根部。在结肠系膜的背侧脏层筋膜与壁层筋膜之间，存在一个潜在的无血管胚胎性解剖间隙，是直肠骶前间隙Holy plane的延续[9]。在胚胎发育的过程中，左右半结肠分别发生扭转形成左右Toldt筋膜，在胰后相互融合形成了整个Toldt融合平面。根据以上的解剖学原理，CME手术强调锐性分离脏壁层筋膜，脏层筋膜的完整性，肿瘤和结肠系膜的完整性切除以及中央血管的高位结扎，从而达到最大化地淋巴结清扫。而且在该层面走行，无血管，无出血，视野清晰，可以清晰地显露每一个解剖结构，不会因超过层面到达腹后壁以外而损伤神经、血管、输尿管等结构。这种结肠系膜的完整切除以及中央血管的高位结扎，是CME手术的关键点，也是提高结肠癌手术质量、改善预后的重要措施。而传统的结肠癌根治术并未强调升结肠系膜及其脏层筋膜的存在，而且未强调对结肠系膜进行锐性分离，因此可能造成系膜后叶淋巴结及癌巢残留，成为肿瘤复发的根源[10]。 淋巴结转移是决定局部进展期结肠癌预后的因素。增加术中淋巴结清扫的数量是准确的病理分期必不可少的因素[11]。尤其对于Ⅱ期和Ⅲ期患者来说，淋巴结切除数量与其预后呈正相关[12]。CME的手术要点之一就是沿肿瘤区域淋巴结回流途径全部切除脏层筋膜内结肠系膜，以获得最多的淋巴结清扫数量。淋巴结的扩散是沿着相应动脉走行的，除了远处转移的晚期病例，中心血管的高位结扎了最大量的淋巴结获取。 West等[13]对49例接受CME手术与40例传统结肠癌根治术的患者进行比较，结果发现，结肠系膜切除面积越大、系膜完整者，淋巴结清扫数量越多。王铁等[14]比较了31例接受CME手术与31例接受传统手术的患者，结果表明，CME手术组平均清扫淋巴结数量明显多于传统结肠癌根治术。本研究也显示了同样结果，右半结肠癌患者中，CME手术相对于传统根治术可以检出更多的淋巴结数量（P = 0.000），但手术时间差异无统计学意义（P= 0.759），而且CME手术组出血量甚至低于传统手术组（P= 0.000）。原因可能与右半结肠复杂的血管解剖及变异有关。CME手术是基于沿胚胎解剖层面进行分离的理论，在更加完整地切除系膜、清扫更多淋巴结的同时，可较少地损伤周围血管及神经。而传统根治术解剖层面不清，不但无法完整切除系膜，而且由于血管结构复杂，出血的风险大大增加。 有研究表明，虽然CME手术切除范围更大，清扫淋巴结更多，但并不会增加术后并发症发生率[15,16]。本研究也发现，CME手术组较传统手术组术后并发症发生率低（14.2％比24.6%，P= 0.018），主要体现在术后感染的发生率上（8.7％比17.8%， P= 0.014），而吻合口瘘的发生率差异无统计学意义（P= 0.948）。术后流质及恢复正常饮食的时间，两组差异均无统计学意义（均P 0.05），但CME手术组的住院时间明显短于传统手术组（P= 0.018），可能是因为CME手术沿胚胎解剖层面进行分离，可以避免损伤周围器官、血管及神经，从而手术的安全性提高，对患者腹腔内的创伤减小。CME手术组的患者由于腹部切口小，可以更早下床活动，从而降低了院内感染的发生概率，缩短了住院时间。从社会经济效益角度来说，CME手术可以降低患者住院开销，加快医院床位的周转率。 由于CME手术在系膜完整性的同时，能更大面积地完整切除结肠系膜，增加淋巴结清扫数量，因此，可以改善结肠癌患者的预后，降低局部的复发率。West等[17]对1997—2002年手术切除的399例结肠癌患者进行研究，发现接受CME手术的患者5年总存活率明显增高（提高15％），特别是Ⅲ期结肠癌患者更明显。我们的研究发现， CME手术组的5年率为85.6%，传统手术组则为78.0%，差异有统计学意义（P= 0.043）。自1991年Jacobs等[18]开展世界首例腹腔镜结直肠癌手术以来，目前，腹腔镜辅助结肠切除手术已成为治疗结肠癌的常用手术方式。国内外多项研究表明，腹腔镜结肠癌根治术可以达到开腹手术的肿瘤根治原则[19,20]。腹腔镜辅助的右半结肠癌根治术由于解剖关系复杂，手术切除范围大，尤其是CME手术，手术难度更高。而现国内外针对腹腔镜辅助的右半结肠癌CME手术报道较少，因此，本研究将CME手术组的患者分为腹腔镜组与开腹组，并进行了曲线的分析。结果表明，腹腔镜CME手术组较开腹CME手术组能够清扫更多的淋巴结（P= 0.017），且腹腔镜CME手术组5年率高于开腹CME手术组（P= 0.048）。其差异可能与腹腔镜手术层次更分明、解剖更细致有关，但具体原因也有待进一步探讨。 综上所述，CME手术不是传统结肠癌手术的单纯扩大，而是借鉴直肠癌根治术的TME理论，从胚胎解剖学角度出发开展的手术方式，符合癌症根治性手术的要求，同时也与精准外科相契合。右半结肠的解剖复杂，血管变异多，CME手术在理论上可以体现无与伦比的优势。本项研究表明，与传统手术相比，右半结肠癌CME手术能够清扫更多的淋巴结，同时降低术中出血的风险，减少术后并发症的发生率，缩短患者术后住院时间。本研究通过对患者的长期随访发现，CME右半结肠癌根治术可以提高患者的5年率，其中腹腔镜手术可以使其进一步提高。因此，无论从理论上还是本研究的结果看，CME针对右半结肠癌都可以成为标准化、规范化的手术方式。但是CME对于不同分期的右半结肠癌的疗效有何不同，以及腹腔镜辅助的右半结肠癌CME手术的短期疗效及其改善率的原因，都有待进一步探讨。 推荐：
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