每年大量的病人行结肠镜检查，而绝大多数的目的是为了排除那两个的字——肠癌。而内镜医生也在致力于在肠镜下发现癌前病变以及早癌。作为黏膜层来源的肿瘤，大多数结肠早癌一旦被发现后可以通过表面腺管、血管结构特征得到诊断。然而，也有一些结肠肿瘤由于生长方式的不典型导致诊断困难，例如我们之前在本号报道的一例以表现为结肠黏膜下肿瘤差点行ESD的低分化腺癌。最近，我们连续碰到两例以结肠黏膜粗糙为主要表现的患者，最终结果出乎我们的预料。 患者，女，60岁，因“排便不尽感1月”行结肠镜检查。结肠镜提示距10-15cm局部黏膜粗糙，未见明显占位性表现，表面也未见异常腺管结构（如下图）。为了明确诊断，于病变处活检2块，病理结果回报结肠黏膜慢性炎，予肠道黏膜及调节肠道菌群治疗。 2周后患者出现明显的里急后重后及排便困难，遂再次行结肠镜检查。结果让我们非常惊讶的是直肠距10cm处黏膜明显增厚、充血水肿伴肠腔明显狭窄，内镜不能通过（如下图）。 2周内从黏膜粗糙进展成为肠腔狭窄，其中必有蹊跷！炎症？肿瘤？感染？非感染？血管性？结缔组织疾病？肿瘤首先不被考虑，因为不管黏膜来源或黏膜来源的肿瘤很难解释两周内进展如此之快，何况肠镜下病灶处黏膜特征始终不像肿瘤的表现。炎症的可能性最大，但需要进一步确定就是细菌、病毒或者寄生虫引起的感染还感染性炎症比如炎症性肠病。缺血性肠病内镜下可表现为充血水肿甚至溃疡，但一般多见于左半结肠，单纯以直肠表现较少。结缔组织疾病不能完全排除，我们曾碰到一例以急性肠梗阻、直肠壁明显增厚起病的红斑狼疮患者。 为了明确诊断，我们再次对病变处取了多处活检，同时为了排除黏膜下病变，我们也进行了深挖活检。然而，活检结果再次提示黏膜急慢性炎症。将患者收入院后，按照我们之前的思进一步完善了检查。腹部增强CT提示直肠壁明显增厚伴周围淋巴结肿大；肿瘤指标阴性；TSPOT阳性。是否肠结核？但其他部位的影像学未提示相应的感染灶，是否需诊断性抗痨？PET-CT提示直肠放射性摄取有升高，但仍不能区分炎症或肿瘤。在不能诊断明确的时候，我们请了个外科会诊。而这个会诊则打破了诊断的僵局，也在此感谢普外科黄陈副主任在这个病例诊断中的帮助。 考虑到前两次活检可能存在深度不够，外科在直肠镜下再次对病变行深至固有基层的活检。病理结果提示直肠印戒细胞Ca。由于原发性直肠印戒细胞Ca较少，更多可能从胃种植转移而来，我们再次行胃镜检查。胃镜结果提示胃体黏膜粗糙、胃壁僵硬、充气后扩张性差（下图），超声内镜提示胃壁明显增厚、层次结构消失，考虑皮革胃（下图）。再次行胃深挖活检，可惜未取到阳性病理。但结合患者的病史，还是考虑胃印戒细胞Ca直肠种植转移，由于已无手术指征，行放化疗。 女性，62岁，因“腹部不适1月”行肠镜检查，肠镜提示横结肠近肝曲处长约5cm的黏膜粗糙增厚、管壁僵硬、管腔狭窄，内镜能顺利通过（下图）。 联想到第一例患者，我们首先考虑可能为结肠低分化或者未分化肿瘤，深挖活检后再次予胃镜检查，果然提示胃体黏膜粗糙、皱襞肥厚、胃壁僵硬（下图）。 深挖活检后病理提示印戒细胞Ca。腹部CT提示腹腔广泛转移。回顾病史，我们遗憾的发现该患者半年前曾行胃镜检查，结果提示胃体黏膜粗糙、皱襞增粗，活检提示慢性炎症后未再进一步检查或随访。 结肠印戒细胞Ca发生率极低，多数为胃印戒细胞转移所致。其多沿黏膜长，表现为管壁增厚，而黏膜面表现可不明显，因此内镜下缺少常见结肠Ca的特征，从而导致漏诊。由于粘液成分较多，PET-CT可能不能出现明显的放射性摄取增加，从而导致诊断不。对于内镜下结肠黏膜明显粗糙，甚至感觉有粗大胃黏膜皱襞样改变时一定要想到可能存在结肠未分化肿瘤的可能，这个时候活检尽可能深挖，才有机会取到病变。同时，如果确诊或者怀疑该病，一定要再做个胃镜明确是否存在皮革胃。 本文来源于ipfs |