性真菌病（IFD）多发于免疫功能低下人群，是血液病/癌症患者接受化疗或造血干细胞移植后较常见的机会染之一，伴随较高病死率。随着标准剂量化疗和造血干细胞移植开展，IFD发生率呈现增高趋势。而真菌预防及治疗进展也使IFD流行病学特点发生变迁。为规范IFD临床诊疗和建立IFD临床研究的统一平台，学术界建立和推出一系列IFD诊治指南。中国性真菌感染工作组结合国际学术界指南的更新、中国大样本流行病学研究等最新进展，相应制定、更新了我国“血液病/恶性肿瘤患者性真菌病的诊断标准和治疗原则”（后文简称IFD指南）。现对我国新修订版指南中关于未确定IFD的概念、影像学诊断和诊断驱动治疗策略的内在逻辑和临床意义进行解读。 我国“血液病/恶性肿瘤患者性真菌病的诊断标准与治疗原则（第四次修订版）”紧密结合临床实践创新性提出“未确定IFD”概念。未确定IFD定义特指患者未达到确诊、临床诊断和拟诊IFD标准，无法确定IFD，但基于患者具有IFD高危因素和部分IFD感染的依据，不除外IFD可能。未确定IFD患者主要包括以下3类： （1）非性CT病灶且伴微生物学如血清半乳甘露聚糖（GM）试验和/或（1，3）-β-D-葡聚糖试验阳性； 肺部IFD最常见病原体为曲霉菌。临床研究提示，性肺曲霉菌病（IPA）的CT影像的特征性表现包括伴或不伴晕征的结节病灶、新月征和/或空洞形成，具有相对较强的性。因此，上述影像学特征也成为目前IFD临床诊断标准的重要依据。 近年来的临床研究显示IPA影像学表现可呈多样性，在确诊或临床诊断IPA患者发病的早期，CT影像学可呈非特征性的表现，如支气管周围实变影、支气管扩张、小叶中心型微小结节影、树芽征和/或毛玻璃样改变等。 （1）IPA早期累及肺泡和气道，称气道期，影像学呈支气管周围实变影、支气管扩张征、小叶中心型微小结节影、树芽征和毛玻璃样改变等； （2）IPA进展累及肺部血管，称血管期，影像学呈现伴或不伴有晕征的结节病灶、空气新月征或空洞形成。随后研究发现，IPA模式与患者基础疾病和临床特征相关，如重度和/或长时间粒缺为主的患者（恶性血液病化疗）多表现为血管性，而因移植物抗宿主病接受糖皮质激素等免疫治疗的造血干细胞移植患者气道性表现更多见。 目前采用的IFD临床诊断标准仅包括血管性IFD影像学特征，未包括气道性IFD特征。因此，影像学的特点对应于不同的IFD诊断级别：特征性改变对应拟诊IFD；非特征性影像学改变对应未确定IFD。 接受大剂量化疗合并粒缺的未确定IFD患者，应考虑到IFD感染早期（气道期）有迅速进展成血管阶段的可能；接受免疫剂治疗的未确定IFD患者（造血干细胞移植合并移植物抗宿主病），应考虑为气道IFD，较少伴有典型血管的影像学改变。 因此上述病例均无法排除IFD可能，应加强CT影像学（如每周1次）和微生物学监测（如每周2～3次GM和/或G试验），或在临床诊疗条件许可时进行支气管镜检、肺泡灌洗和真菌病原体检查，以期进一步明确IFD诊断或排除IFD。同时应进行积极抗真菌药物治疗干预，防止患者从气道期进展成血管阶段（粒缺患者），或通过早期治疗降低气道性真菌病的病死率（造血干细胞移植患者）。 诊断驱动治疗即抢先治疗，特指具有IFD临床、影像学（CT）和/或微生物学（GM和G试验）依据，但尚未达到临床诊断或确诊IFD标准患者的抗真菌治疗策略。目的是避免经验治疗的盲目性和减少过度抗真菌治疗，同时对可疑IFD患者尽早启动抗真菌治疗，以提高抗真菌治疗有效率、降低延迟治疗导致IFD的高病死率。 根据多项研究数据，学者们认为目前循证医学依据尚不足以支持以诊断驱动治疗替代经验治疗，但开展诊断驱动抗真菌治疗将成为血液病患者IFD治疗的发展趋势。 （1）启动诊断驱动治疗基于临床感染发热、CT影像学和微生物真菌抗原检测等诊断手段，避免单纯以非性的发热表现启动经验性抗真菌治疗的盲目性； （2）诊断驱动治疗推荐用于IFD低危患者（如粒缺持续时间＜7D），其总体疗效与经验治疗相当，但显著降低抗真菌药物使用率，而对于IFD高危患者（如粒缺持续时间＞10D）更推荐经验治疗； （3）为未确定IFD患者提供重要的早期抗真菌治疗策略，即患者存在IFD因素、微生物学诊断依据（GM或G试验阳性）和/或影像学诊断依据（CT影像学非特征性表现），尚未达到确诊、临床诊断和拟诊IFD级别时即可进行早期抗真菌治疗，对降低IFD病死率、改善未确定IFD患者的预后有意义。 综上所述，基于严格的IFD诊断标准，确诊、临床诊断和拟诊IFD诊断依据明确；临床上具有IFD高危因素而临床和微生物学检查未达诊断级别的患者，其诊断和治疗存在盲区。未确定IFD诊断概念的提出适应了IFD诊断标准调整后临床实践的需求，为这部分临床影像学和微生物学诊断存在显著异质性的患者提供了重要临床诊疗径，而且为针对性开展临床研究提供重要的分组标准。未确定IFD与IFD影像学的非特征性表现和诊断驱动治疗策略具有内在逻辑关联，其临床意义在于为具有IFD高危因素、影像学或微生物学异常，但尚未满足确诊、临床诊断和拟诊IFD级别的患者提供了积极有效的早期诊断和治疗思（图1）。 对未确定IFD患者应强调动态随访影像学和微生物学检查，根据新的诊断，将患病人群进一步更新为确诊、临床诊断、拟诊IFD或排除IFD。诊断驱动治疗提供了重要的早期抗真菌治疗策略，对降低未确定IFD人群的病死率具有意义。 文中有筛减，全文详见»»»未确定性真菌病的诊断和治疗：血液病/恶性肿瘤患者性真菌病的诊断标准和治疗原则解读 巅峰小保姆 |