天坛医院普外科 作者：林艺 转载请注明作者及出处 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，每年新增病例约30万。规范化手术是主要的治疗方式，随着技术的进步，在根治性前提下，个体化和精细化成为胃癌外科的发展。前哨淋巴结手术（ SNNS）正是基于这样的思想而产生，具有低性的优势，可以避免过度的淋巴结清扫，也有助于降低手术并发症。古时候，人们出门靠太阳辨别方向，再后来大家看地图定方位，而今天，我们已经靠GPS智能出行了。而前哨淋巴结手术的发展，让胃癌外科从老马识途的时代，进入了注重个体化和精细化的GPS时代。 1.胃癌GPS手术的简介： 前哨淋巴结是原发肿瘤的第一站引流淋巴结，也被认为是最可能的发生转移的淋巴结。其概念最早产生于癌，1997年Cubanas总结了100例癌的患者淋巴管造影结果，发现淋巴结转移部位总是腹股沟区。故该区域淋巴结定义为前哨淋巴结，当前哨淋巴结存在转移时，5年率下降。Morton等将其定义为“原发肿瘤区淋巴引流中最先到达的一个或一组淋巴结。如今，乳腺癌的前哨淋巴结手术相对较成型，绝大多数乳腺中心已经将GPS手术发展为门诊手术。 图片来源 2. 胃癌手术如何做到GPS定位： 1）手术中的实时定位： GPS的定位过程如下：无论开腹手术，腹腔镜手术还是机器人手术，均需术前确定肿瘤，抽取约lml示踪剂，于原发肿瘤处周围选取4点，每点0.1ml-0.2ml，总量约0.5ml-0.8ml，随后可见到或使用探查器可检测到数条染色的淋巴管由肿瘤处按相应的淋巴流向延淋巴管延伸，到达淋巴结。此淋巴结即为前哨淋巴结，下图即为胃癌切除标本和前哨淋巴结，黑色淋巴结为阳性前哨淋巴结。 GPS常用的定位方法主要包括：生物染料法、放射性核素法、联合示踪等。生物染料包括专利蓝、亚甲蓝、荧光素、活性炭等。放射性核素主要是使用放射性核素标记硫胶体及右旋糖酐等。而具体的应用通常又分为术前标记和术中注射两种，注射的方式包括内镜粘膜下和腹腔镜浆膜下注射。而放射性核素法又可分为术前淋巴显影和术中探测定位两种。2000年，日本学者Kitagawa最先报道胃癌前哨淋巴结的临床研究，使用放射性核素标记胶体示踪前哨淋巴结，检测成功率为97%。2013年Kitagawa等报道双示踪法用于前哨淋巴结检测的多中心II期研究，共397 人接受手术，检出率为 97.5% (387/ 397人)。有图有，看看图，大家就明白GPS到底是咋定位的。 图片改编自Kitagawa Y, Takeuchi H, Takagi Y, et al. Sentinel node mapping for gastric cancer: a prospective multicenter trial in Japan. J Clin Oncol. 2013. 31(29): 3704-10. 2）手术后的权威校验： 医生圈里有一则广为流传的《打鸭子》笑话：有一天，内科大夫、科大夫、外科大夫和病理科大夫一起去打猎。一只看起来像鸭子的鸟飞掠天边，内科大夫举枪要射，却又想，这到底是一只鸭子还是鹅呢？一眨眼，鸭子飞走了。同样，面对天边飞过的猎物，科大夫举枪瞄准时却也在思量，我知道这肯定是只鸭子，但这鸭子知道自己是一只鸭子吗？……稍一迟疑，鸭子也飞远了。外科大夫看到猎物则毫不迟疑举枪就射——嘣！嘣！嘣！鸟被打了下来。外科大夫指着远处对病理科大夫说：“去！把那玩意儿捡回来看看到底是不是鸭子！” 病理医生凭什么这么牛？因为病理检测对于胃癌前哨淋巴结手术至关重要，定位的准确与否需要病理学来终审裁决。术中需要依据前哨淋巴结转移情况来决策，术后需要依据前哨淋巴结的病理结果进行精确分期。Isozaki等使用连续切片法，检查111例胃癌术后患者的3449个淋巴结，制作了58430张病理切片，微转移检出率为10.5%。Morgagni等使用免疫组化法，检查了139例早期胃癌pN0患者的1488枚淋巴结，其中17.3% (24例)检查到微转移，检出率为1.7%。Osaka使用 定量逆聚合酶链反应（RT-PCR）分别检测345枚胃癌前哨患者淋巴结CEA和CK20 mRNA表达水平，其中21枚淋巴结被检测出存在微转移。 图片来源 相比于术后的检测，术中诊断淋巴结微转移，更具有临床应用价值。Matsumoto等报道术中快速免疫组化检测淋巴结冰冻切片，使用细胞角蛋白 (AE1/AE3) 抗体，并与常规免疫组化结果比较。免疫组化检测时间大约30分钟，共检测了79名患者的210个淋巴结，细胞角蛋白的表达情况与常规免疫组化检测方法接近。免疫组化检测率分别为23%，共有12枚淋巴结中检测到了微转移。韩国学者Lee等胃癌术中使用CK 快速免疫组化法，检测34例病人的147枚前哨淋巴结，均未检出微转移，与术后病理结果一致。 图片改编自Kitagawa Y, Takeuchi H, Takagi Y, et al. Sentinel node mapping for gastric cancer: a prospective multicenter trial in Japan. J Clin Oncol. 2013. 31(29): 3704-10. 4. 胃癌GPS手术的适应症： 胃癌前哨淋巴结手术的适应症目前尚无统一的说法。2004年有学者认为合适的肿瘤大小应该在4cm以为，分期为T1或sN0（Macroscopically Normal Lymph Nodes During Surgery）。随着内镜技术的提高，内镜下切除的不但对术后病理有较高的要求，更对局部淋巴结的判断提出了更高要求，因此内镜下切除后需要进行前哨淋巴结的检查，以决定是否需要继续手术。日本一项多中心研究也表明，适合前哨淋巴结手术的标准为cT1 -2期的胃腺癌病例，且长径在 4 cm以内。此外，还有多项期临床试验进行，我们相信在未来的pN0的胃癌治疗中，将免除过度的淋巴结清扫。前哨淋巴结手术安全有效，早期肿瘤适合（表浅，肿瘤小，腺癌）。 5.胃癌GPS手术应用前景： 胃癌的外科治疗已步入个体化和精细化时代，但是对于cT1或者 T2N0的病例，D2根治术的手术范围仍然偏大，无法满足术后患者对质量(QOL)的需求。前提下寻求低的手术方式势在必行。随着更多的循证医学的公布，尤其是的针对胃癌前哨淋巴结的RCT研究，胃癌GPS手术必将具有广阔的临床应用前景。 有微博， 也有微信， 用好大夫， 也开春雨诊所， 只为让您联系到我， 我是天坛普外林艺医生。 |