2013年7月29日入院。女性，54岁，左乳腺癌13年，一直采取中药外敷内服等处理，手术和放化疗。目前肿块如脸盆大小，溃烂，恶臭，呈恶病质表现，消瘦明显。幸相关检查未发现肺骨肝脑转移。我市多家医院已经不接收该患者，但患者有强烈的治疗愿望，尤其是去掉菜花及消除恶臭。对一个医生来讲，这确实是个巨大的挑战。尚难以预料治疗结果。但无论结果如何，这确实是个有重要教育意义的病例。我的整个思、治疗方法、疗效及医患双方的心历程均会在该文章里展示。 今天对患者病情的思考：肿瘤巨大，虽无远处转移，但局部情况很糟糕，广泛浸润。直接手术去除所有肿瘤是不现实的，而患者目前的状况也无法承受大剂量化疗。必须分阶段分步骤处理，并针对不同部位的肿瘤采取各个击破的方式进行处理： 第二步：由于菜花状肿块并非广基肿块，而是有一个粗大的蒂部，所以初步打算切除体表的菜花状肿块，从而减小肿瘤体积，减轻肿瘤负荷，同时减少其营养消耗，利于患者增加体重改善体质，为化疗创造条件。切除菜花状肿瘤后局部会残留一个创面，但其面积会远远小于目前的球形溃烂面。总体而言属于利大于弊的举措； 第三步：评估对肿瘤进行血管栓塞或动脉介入化疗的可行性，今日已对肿瘤进行CT动脉造影，待结果出来后请介入治疗中心会诊； …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2013年7月31日 凌晨6点，做梦都梦到了患者病情了，说明思考得很多，五点四十就醒了。原本定于今日进行菜花状肿块切除的。但科室医生意见尚未统一，有医生认为已没有多大治疗价值。但我的观点认为患者并无远处转移，重要脏器基本正常，时间还会很久，但生活质量太差，有必要积极治疗。肿瘤为蒂状的，不是广基的，切除肿块难度并不大，主要是创面出血问题，可以采用超声刀逐刀切除，渗血可以油纱止血，毕竟肿瘤的基底是骨性胸廓，压得住的。呆会儿去上班后开始病例讨论，嘱咐自己要谦卑低调，多听听别人的观点，阐明自己的意见，争取大家的支持。 2013年7月31日 10点，科室讨论通过我的方案，术前术后加强支持治疗，今日11点左右进行减瘤手术，主要是切除菜花状肿块，减少五分之三得肿瘤体积，。已经联系好下周一左右进行第一次肿瘤血管栓塞加动脉灌注化疗。患者方面千恩万谢甚是激动，但很担心他们期望值过高而最终结果不理想。 2013年7月31日 16点，手术结束，很成功，肿块胸壁深部组织的情况比预想的好，因而能够将菜花状肿块和其卫星结节完整切除，到达了观察和触摸无肿瘤的程度，但局部组织缺损较大，越30乘以20平方厘米范围无皮肤覆盖。见下图： 术中一度想将腋窝的大包块也一并切除，但考虑到患者一般状况不好，且由于肿块有感染，不适合立即行植皮手术，遂仍分阶段治疗的原计划。术中输血800毫升，失血月300毫升，之前担心的麻醉并发症也未发生。恶臭的状况随着菜花状肿块被移走而彻底消失。菜花称重约1800克。 2013年8月1日 患者术后即感到饥饿，胃口很好，手术创面基本没有出血，渗液80毫升，患者和一群家属都显得很高兴，我也很高兴。创面采用了负压吸引，目的是尽快控制感染，为植皮手术做准备。腋窝的肿块可以摇动，CT上可以看见肿块周边尚有间隙，其直径约25cm，重量约2000克，手术完整切除的可能性较大。治疗方案也调整为以手术为主，并且将治疗目标修改为追求治愈。 2013年8月2日 今日进行了术后首次换药，观察了创面状况，清洁度很好，血液循环状况也不错。但患者血色素只有6.2克，白蛋白27克，仍需要加强支持治疗。 2013年8月2日晚8点，接到患者一个主要家属的电话，言谢以外，询问了新的治疗计划，最后是告诉我等腋窝大包块切掉，植皮成功以后，要继续进行中药治疗。顿时心都凉了.........吃了10几年的中药成了现在这样，还嫌没有吃够啊！汗ing 2013-8-5 创面低垂部位出现绿脓杆菌感染表现（色、味），担心中。送了细菌培养，再次彻底换药，创伤引流敷料两张负压引流创面（每张2000多，太贵了），并以庆大霉素生理盐水溶液持续冲洗创面。希望周三能如期进行第二次手术。 2013-8-7 原定今日进行第二次手术，因科室内部有不同意见，特举行全院会诊，与会专家提出了不同意见，但基本同意以手术治疗为主，但手术时机问题有不同意见，可以说分歧很大。本人的意见仍然是积极手术，经与医务处和业务院长直接商讨，决定明日安排手术。但要求患者家属悉数到场，由我、医务处领导、患者家庭主要进行集体谈话。患者方面一如既往迫切要求尽早进行第二次手术，要求今日就进行手术，经耐心解释，终获理解。 2013年8月8日 手术如期进行。朮中见肿块表面满布血管，温度明显高于周围组织，血管异常粗大，朮中出血异常凶猛，直到动脉cwp-46被彻底分离结扎方基本停止，出血量约600毫升。成功进行了植皮。见下图。 2013年8月11日，星期天，术后第三天，患者一般情况良好，没有明显术后迹象，我的团队和患方所有人都在焦急的等待。等什么呢？在等待植上去的皮肤能存活，只有这样，治疗才算完全成功！创面大，又最初又是的，还是很担心的。好在植皮对我来说已是驾轻就熟，五年前参与汶川地震救灾时，这样的植皮手术完成了无数，还没有失败的记录。这次不同的是植皮区原本是个巨大肿瘤，又是大面积植皮……-_- 2013-8-12星期一，早上，发现患者敷料上又透出绿色，仍然是绿脓杆菌的表现，忐忑中提前打开敷料，出植皮区。谢天谢地，植皮区非常清洁，超过90%植上去的皮完全成活，剩余10%也有希望存活。太给力了！ ...........术后患者果真继续选择中药治疗。大约1年后的某天因呼吸困难再次急诊住院，检查发现胸腔积液伴可疑肺转移，经抽液治疗后呼吸状况好转。因消瘦很明显（恶病质），已无法耐受化疗（无论愿意不愿意），亦无法通过手术治疗，后自动出院。返回搜狐，查看更多
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