乳腺癌区域淋巴结的放射治疗常因技术问题引发肺脏或心脏毒性（尤其是在对内乳淋巴结进行放射治疗时），因此该疗法在放射肿瘤学领域一直备受争议。近日，荷兰内梅亨大学医学中心 Poortmans 教授在《JAMA Oncol》发表了一篇综述，该文章就乳腺癌区域淋巴结放射治疗的临床结果和技术改进进行了探讨。 绝大多数临床医生选择对乳腺癌高危患者行未切除的腋窝淋巴结区（含锁骨上区）进行放射治疗，但临床实践中是否照射内乳淋巴结还不统一。早期乳腺癌协作组（EBCTCG）通过对现有文献进行荟萃分析后，将关注点转移到广泛淋巴结放射治疗（comprehensive nodal irradiation）对淋巴结转移阳性乳腺癌患者（不管淋巴结肿瘤转移程度）的作用。 近期发表的 3 篇研究论文（中位随访时间约为 10 年）显示，区域淋巴结放射治疗可增加患者无病存活率，这可归因于其减少肿瘤转移。此外，这些研究结果还显示患者总以及乳腺癌都有增加，而其它诱因导致的死亡率也未见增长。 需特别指出的是，没有任何一项研究显示乳腺癌患者心脏疾病发病率增加，且其他脏器（除肺脏外）毒性作用也未见增加，但考虑到毒性作用的延迟效应，我们将会继续对此进行长期随访调研。对此，无论患者选择当前有效的系疗或是其它治疗，临床医师希望可以将患者降低的肿瘤复发直接为延长的总，从而使患者长期获益。 毋庸置疑，淋巴结放射治疗能改善癌症患者的预后，特别是能减少肿瘤的远处转移。1996 年～2007 年期间研究人员招募了各种类型的肿瘤患者进行研究，结果都与上述 3 篇论文相似。研究者怀疑欧洲肿瘤 (EORTC) 及 MA 治疗研究组织在进行研究时，未对具有高风险的乳腺癌患者进行随机分组。 尽管目前临床上有 20 多种治疗方法可供选择，但针对丹麦人群进行的调研结果显示，行内乳放疗的疗效较其他疗法更显著。研究者认为治疗的有效性与局部区域治疗对整体存活率的影响密切相关，且相互作用。无论是在疾病早期阶段或是在采用疗效更好的疗法情况下，优化局部治疗主要目的都是为了降低肿瘤远处转移的风险。 若镜下未见肿瘤细胞，肿瘤组织二次转移的风险会大大降低。统计数据显示，接受局部放射治疗癌症患者的 10 年存活率超过 80%，上述论文的研究结果可充分解释这一现象。 EBCTCG 认为「任何情况下都不复发」是乳腺癌治疗（包括采用手术治疗或放射治疗等局部治疗方法）的最佳结果，对这一观点研究者表示强烈支持：首先，肿瘤复发一直是所有患者的困扰；其次，一旦发现肿瘤远处转移，则不会再对局部复发区域进行检测，因此所有论文中都未提及局部复发率这一概念。 在过去 20 年中，放射治疗因技术导致肺脏及心脏相关的毒性作用一直备受关注，这也促使人们必须不断完善放射治疗技术。与此同时，近期研究显示放射治疗疗效虽优于 90 年代以前的传统疗法，但仍有提升空间。 此外，EORTC 研究数据显示，淋巴结放射治疗的真正优势可能被未完全覆盖淋巴结区的放射治疗疗效稀释，因而如何借助当代先进技术、勾画适宜的照射靶区仍是一个挑战性问题。如果该问题得以解决，可改善由放射剂量过大而导致的脏器损伤和因放射剂量过低而各淋巴组织覆盖不全的问题。 去年，欧洲肿瘤放射治疗协会公布了一个以血管为基础的乳腺癌照射靶区圈定通用指南，借助该指南可在易复发淋巴结区域选择适宜的放射治疗靶区，随后一系列关于肿瘤复发的研究也验证了该方法的有效性。总而言之，利用该指南可最大限度地降低照射剂量，减少对各脏器的毒性作用。 现代放射治疗技术（组织密度调节、呼吸控制调节、制定个体化治疗方案等）便于将照射线均匀分配至各淋巴组织，这可以最大程度地其累及正常组织，因而广泛淋巴结放射治疗的优势不会被其心血管疾病的不良反应而抵消。为降低乳腺癌患者的心血管疾病发病率，我们必须根据治疗目标和条件、结合患者及其肿瘤特征等信息、依据治疗预期风险和收益平衡，给患者制定有效的个体化治疗方案。 最后，对绝大多数有条件接受系统淋巴结放射治疗的患者而言，这种疗法只是简单的增加了照射靶区及照射剂量，从而使胸壁及乳房全部于照射线下。此外，对于前哨淋巴结阳性的患者，放射治疗已逐步取代了原本的腋窝下淋巴结清除术治疗，提示放射疗法可进一步更为广泛的应用。 不过，目前还不能明确哪个亚组乳腺癌患者更适合接受广泛淋巴结放射治疗。为了更好了解乳腺癌患者疾病特征与治疗方案间的相关性，以便为患者制定最佳治疗方案，当前必需整合所有可用的试验结果做进一步分析。同时，个体化风险效益比和循证结果也是所有淋巴结转移阳性乳腺癌选择广泛区域放射治疗方案的依据。 此外，还可以用这种方法对激素受体阳性乳腺癌患者的内分泌治疗方案、淋巴结转移阳性乳腺癌患者的紫杉烷类药物化疗方案、绝经后雌激素受体阳性高危乳腺癌患者的双磷酸盐辅助治疗方案进行优化，因为它们和广泛淋巴结放疗方案一样（取得相对满意疗效同时可能伴有严重毒副作用）。 最后，肿瘤科临床医师在治疗开始前应与患者进行讨论，经信息共享-共同决策过程，继母十七岁最终选择一个最佳的治疗方案，而非以家长式作风直接通知患者治疗结果，这是当前医疗关系中的重要一环。 文章由325棋牌提供发布 |