在这项观察性研究中，我们发现了2737名乳腺癌患者，超过三分之一的患者在诊断时出现了少肌症，与没有少肌症的患者相比，这些妇女的死亡风险显著增加。肌肉质量差与生存率无关，死亡率最高的是肌肉减少症和高脂肪组织。 设计、设置和参与该观察性研究包括2000年1月至2013年12月诊断为II期或III期乳腺癌的来自北加利福尼亚凯泽永久医院和Dana Farber癌症研究所的2737名妇女。我们计算比( HRs )以评估全因死亡率与肌肉减少症、低肌肉放射密度和总脂肪组织( TAT )的相关性。对模型进行社会人口学、肿瘤特征、治疗、体重指数( BMI;体重以千克除以身高以米的平方计算)和其他身体组成测量。我们还评估了肌萎缩症(是/否)和TAT间质瘤的交叉分类，以及结果。 结果本研究共纳入2737例女性，年龄54 ( 18~80 )岁，中位随访6.0年;1086例( 34 % )出现肌肉减少，1199例( 37 % )出现低密度肌肉。在非转移性乳腺癌患者中，肌肉减少症患者的总死亡率较高( HR，1.41;95 % CI，1.18~1.69 )。TAT最高者的总死亡率也较高( HR，1.35;95 % CI，1.08~1.69 )。低辐射密度与生存率无关。在分析肌肉减少和TAT时，死亡率最高的是肌肉减少和TAT高的患者( HR，1.89;95 %置信区间，1.30 - 2.73 );仅BMI与总死亡率无显著相关性，也不能恰当地识别因身体成分而面临死亡风险的患者。 身体大小对癌症预后的重要性具有重大的临床意义。1测量身体成分可以区分脂肪组织的分布以及肌肉的数量和质量，可以帮助我们更好地理解身体大小对癌症生存的影响。以前，DEXA (双能量射线吸收法)扫描是评估身体成分的主要工具。近年来，已经开发了使用临床获取的计算机断层摄影( CT )图像来估计身体组成的软件。这种进步允许在大量人群中进行身体成分评估，并有助于作为常规临床护理的一部分进行测量。 体重指数;体重以千克除以身高以米的平方计算)是最常见的体重测量方法，肥胖与乳腺癌生存率之间的关系已得到广泛研究。2 - 4来自临床试验、汇集项目和荟萃分析的数据一致表明，2级或3级肥胖( BMI， 35 )与生存率较差相关，2但研究表明，超重2、4级或更低水平的肥胖存在混合关联。2原因之一可能是BMI将体重与身高进行比较，而不区分肌肉和脂肪组织，体重的组成部分与生存率存在不同关联。此外，低BMI可以过度肥胖，而高BMI可以低肌肉。很少有研究，主要是在小样本乳腺癌妇女中进行的，检查了乳腺癌妇女身体成分的测量。5 - 10大部分发现少肌症(低骨骼肌质量)增加了死亡风险。一项研究8发现低的肌肉辐射密度(一种肌肉质量的量度，表明脂肪组织沉积到肌肉纤维中并降低功能)增加了死亡风险。据我们所知，我们的研究是第一次使用临床获得的CT扫描来调查非转移性乳腺癌患者的身体成分测量的大规模调查。我们的目标是检查身体组成指标，包括肌肉减少、肥胖、肌肉放射密度与总死亡率之间的关系。 这一回顾性队列研究包括临床收集的病历数据，这些数据来自2005年1月至2013年12月在北加利福尼亚凯泽永久医院( KPNC )以及2000年1月至2012年12月在达纳法伯癌症研究所( DFCI )诊断的18至80岁女性患者，她们在诊断时也接受了腹部或骨盆CT扫描(包括正电子发射断层扫描- CT扫描) ( n = 3706 )。由于对I期乳腺癌患者不定期进行CT扫描，因此研究仅限于II期( 6724例)和III期( 1768例)乳腺癌患者，其中29 %和73 %的患者接受了CT扫描。其他排除是CT扫描时缺少有效权重( n = 303 );CT扫描时体重指数小于18.5 ( n = 42 );和/或不可读扫描( n = 120 )。这就留下了2737名患者进行分析。这项研究得到了科索沃团和达尔富尔混合行动机构审查委员会的批准，不需要知情同意，因为患者信息来自病历。 在诊断后6个月内和化疗或放疗前(中位[范围，1.2 [ 5.9 - 5.9 )的CT扫描测量肌肉面积、肌肉放射密度和肥胖症。两名受过中央训练的研究人员( to )用厘米见方量化了第三腰椎( L3 )处的肌肉和脂肪组织的横截面积，使用切片软件5.0版( TomoVision )按组织性Hounsfield单位( HU )范围区分成分。11 L3椎骨处的单层腹部横截面积与肌肉和脂肪组织的体积密切相关，并已用于许多先前的研究。12骨骼肌指数( SMI )定义为L3处的肌肉面积( cm2除以高度(平方米)。骨骼肌辐射密度( SMD )代表肌肉质量，并使用Hounsfield单位中组织的平均辐射衰减来测量。内脏(腹腔内)脂肪组织( VAT );皮下脂肪组织;和肌内脂肪组织( IMAT )均分别定量。总肥胖( TAT )是、沙特德和伊玛特的总和。为了评估评分者之间的可靠性，随机选择30幅图像供两个读者分析。变异系数( CV % )肌肉为0.66，TAT为1.59。 我们治疗肌肉和TAT区，以及SMI和SMD，连续，根据标准偏差，以及明确。为了获得肌肉减少和低肌肉密度的切点，我们使用了最佳分层，13广泛使用的方法14，15，其通过计算对数秩统计量来选择连续协变量的切点，以测试总体存活率的组间差异。我们使用对数级统计16的最大绝对值的SMI切点来确定肌肉减少症( 40 SMI )和低SMD ( 37.8 HU )的存在。 KPNC和DFCI电子数据源，包括患者电子病历( EMR )和癌症登记册，提供了关于身高、体重、疾病阶段、肿瘤特征、人口统计、吸烟史和癌症治疗的信息，包括手术类型(无、乳房切除术或乳房肿块切除术)以及接受化疗和/或放射治疗的信息。在接近CT扫描(平均[范围，0.0 [ 5.8至3.3个月)的临床访问中测量的身高和体重用于计算BMI。17 我们用交叉乘积项测试了TAT和肌肉减少症之间的乘法相互作用对存活的影响。我们还通过根据肌肉减少症和TAT状态将患者分为6个相互的类别来检查附加效应，并评估关节与肌肉减少症和肥胖症的相关性以及事件发生的时间，以评估与特定表型的相关性。以正常体重( BMI 18.5~25 )和TAT最低三层为参考表型。所有统计分析均使用SAS 9.3版( SAS研究所公司)进行。用α= 0.05的双侧检验建立统计学意义。 Kaplan - Meier曲线表明，患有肌肉减少症(图A )、低SMD (图B )和中或高总肥胖(图C )的患者的总体生存率低于没有肌肉减少症(对数级P . 001 )、低SMD (对数级P . 001 )或低肥胖(对数级P . 001 )的患者。在多变量Cox比例模型(表1 )中，肌肉减少与41 % ( HR，1.41;95 % CI，1.18~1.69 )死亡风险高于无肌肉减少者。类似地，SMI ( 7.2 )或绝对肌肉面积( 19.9 cm2 )的标准偏差增加与死亡风险降低13 %和10 %相关。相比之下，骨骼肌密度与总生存率无显著相关性。在年龄、BMI、癌症分期或ER状态所定义的地层中，肌肉减少症或低SMD与生存率的关系相似(附录中表2 )。 为了检验结果的稳健性，我们还使用以前发表的切点进行了灵敏度分析，以检查肌肉减少和低辐射密度14对存活的影响。生存估计值与使用我们自己的切割点报告的值相似( HR，1.24;95 % CI，1.03 - 1.51用于肌肉减少症( [是/否)和低SMD ( HR，0.95;95 %置信区间，0.79 - 1.15 [是/否] )。 我们还进行了一项灵敏度分析，以排除因乳腺癌诊断死亡不到1年的患者。同样，结果与纳入这些患者时相似( HR，1.37;95 % CI，1.14 - 1.65 [肌减少症是/否)，低SMD ( HR，0.95;95 %置信区间，0.78 - 1.17 [是/否] )。与BMI与多变量调整后死亡率无显著相关性相比，总肥胖以及肥胖和肌肉减少与生存率的联合效应(表2 )更强且具有统计学意义。与体重正常( BMI 18.5~ 25 )的患者相比，超重( BMI 25~ 30 )的患者具有相似的死亡风险;肥胖( BMI≥30 )患者的死亡风险较高，但无统计学意义。相比之下，肥胖程度最高者的死亡风险明显更高( HR，1.35;95 % CI，1.08~1.69 )与最低值比较。肥胖与死亡率的关系不因年龄、BMI、癌症分期或ER状态而显著不同(补充资料中表2 )。 据我们所知，这是迄今为止对非转移性乳腺癌患者的最大研究，并且我们证明少肌症认知不足、高度流行，并且与死亡风险显著增加相关。我们还，通过临床获得的CT扫描评估的肌肉和脂肪质量与生存率的关系比BMI更为密切，这表明这些将更有助于识别因肥胖而面临生存不良风险的妇女。此外，我们还表明，肌肉减少(如肌肉质量)和肥胖(脂肪质量)都是重要的因素，在评估风险时应一并考虑。使用新的软件，这些预后测量可以容易地集成到常规临床护理中，以从临床收集的CT扫描中产生身体成分的高度精确的测量。 这是第一个大规模的研究，我们知道建立肌肉减少切点从人口为基础的样本，可以应用于其他新诊断的非转移性乳腺癌患者。此外，我们的发现是强大的使用切割点从其他群体。以前只有5项关于乳腺癌患者肌肉与生存率之间关系的研究发表，转移性疾病患者为5，7 - 10 3项，非转移性疾病患者为7 - 9项和2项。5，10除1项研究外，所有研究都表明与低肌肉面积或少肌症相关的死亡风险增加。9迄今为止，非转移性乳腺癌患者( I - IIIA期)中最大的研究( n = 471 ) 10表明，DEXA测量的少肌症与总死亡率( HR，2.86;95 % CI，1.67~4.89 )，但仅有少量事件( n = 92 )，化疗后进行肌肉测量。相反，在转移性疾病患者中，Rier等8 ( n = 166 )显示低肌肉放射密度( HR，1.72;95 % CI ( 1.14 - 2.62 )，但不包括肌肉减少症，与总体死亡率显著增加相关。我们的研究，有许多事件，使我们能够证明肌肉的影响是一致的年龄，BMI和癌症阶段。我们的结果和其他结果表明，肌肉特征转移性和转移性乳腺癌生存的重要预测因素。 我们的发现表明肌肉和肥胖的重要性与目前对炎症和免疫途径以及癌症生存的兴趣是一致的。最近在我们的非转移性结直肠癌幸存者队列( n = 7322 )和另一个类似的非转移性结直肠癌患者队列( n = 763 )中的表明，较低水平的肌肉质量18、19和低放射密度20都与高中性粒细胞与淋巴细胞比率、系统性炎症标记物和生存率降低显著相关。在非转移性结直肠癌患者( n = 116 )中的另一个较小的研究19表明，低辐射密度与趋化因子受体7 ( CCR7 )的高细胞密度有关，趋化因子受体7是局部炎症的量度。此外，具有高CCR7的患者总体存活时间较短且无疾病。宿主的局部免疫反应可最初驱动肌肉中的脂质沉积，导致肌肉分解增加，并最终导致炎症和肿瘤生长增加。此外，在乳腺癌中，冠状结构(直接邻近肿瘤的脂肪组织中局部炎症的组织学标记)的存在与肿瘤生长相关，除炎症外，还提供了肿瘤微重要性的额外 虽然我们对非静止性疾病患者的研究并未发现生存与SMD (肌肉质量的替代物)之间的关系，但先前对转移性患者的研究确实报告了这种关系。8然而，在他们的研究中，平均辐射密度( 33.4 HU )低得多，表明脂肪浸润比我们研究中的非静止性疾病患者( 40.6 HU )多，低辐射密度( 59.6 % )的患病率比我们研究中的高得多( 37 % )。这表明脂肪渗入肌肉可能是晚期癌症的标志，但在早期疾病中并不普遍，因此对于非转移性疾病患者来说，这是一个不太重要的预后指标。我们对肥胖症的研究结果与对非转移性乳腺癌患者的另外两项研究结果一致5，6对肥胖症与生存的关系进行了检查。两人都发现，在局部晚期乳腺癌患者中，高内脏肥胖降低了远处无病生存率( DDFS ) 6，增加了死亡5。 必须注意几个。首先，与所有观察性研究一样，关系无法确定，无法测量的混杂是可能的。然而，我们试图通过使用具有患者和肿瘤特征及治疗数据的特征良好的数据集来最小化这一点。其次，反向关系(肌肉减少是癌症发展的结果而不是原因)可以解释我们观察到的一些关联。然而，当我们排除第一年内死亡或BMI低于18.5的乳腺癌患者时，结果是相似的，这减轻了反向关系的影响，但并未消除。此外，我们在诊断时证明了肌肉减少症与跨期生存率的一致性，所有这些都使得反向关系不太可能解释。第三，选择偏差可能会影响结果的概括性，因为只有29 %的II期患者接受了CT扫描。患有II期CT扫描的女性年龄稍小，更有可能出现更高级别和ER阴性肿瘤，因此更有可能接受化疗。因此，这部分妇女的身体组成与生存之间的关系可能并不适用于所有患有II期疾病的妇女。最后，虽然我们使用数据驱动的方法在单个时间点定义基于生存结果的肌肉减少症，但是这种方法已经在许多研究中广泛使用，在不同人群中具有显著相似的肌肉减少症切点。此外，在使用先前发表的切点进行的性分析中，我们观察到对肌肉减少和低辐射密度对存活影响的类似估计。 我们对BMI和总肥胖进行交叉分类的结果表明，为什么以前关于BMI和生存率的研究结果不一致。当直接测量肥胖时，只有那些TAT最高的人有增加的死亡风险;然而，按BMI分类，只有18 %的超重女性( BMI 25 - 30 )和73 %的1级肥胖女性( BMI 30 - 35 )属于最高肥胖类别。超重和1级肥胖的错误分类可以解释为什么先前的研究并不总是发现BMI低于35的女性的BMI与存活率之间存在显著的关联。 我们证明少肌症并不是一种局限于晚期疾病患者的疾病，而是在所有BMI水平的非静止性疾病患者中高度流行。我们的发现很可能推广到许多其他非转移性癌症，因为在各种实体肿瘤中观察到了与肌肉的关联以及转移性癌症患者生存的改善。此外，来自临床获得的CT扫描的关于肌肉量和肥胖症的信息提供了显著的预后信息，其优于BMI。21肌肉和肥胖症都是乳腺癌患者中可改变的因素。除了减肥，我们还应该考虑改善肌肉质量的干预措施，例如阻力训练或蛋白质补充。22在精确医学时代，直接测量肌肉和肥胖将有助于指导治疗计划和干预措施，以优化生存结果。
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