2017年4月下旬，美国肿瘤综合协作网（National ComprehensiveCancer Network，NCCN）公布了2017 NCCN《卵巢癌临床实践指南（第一版）》。新版指南诸多更新源于2017年3月中旬在美国NATIONAL HARBOR召开的美国妇科肿瘤协会（SGO）妇科肿瘤年会。会道的热点内容在指南中均有体现，可以说，SGO年会是NCCN卵巢癌（包括输卵管癌及原发性腹膜癌）指南更新的风向标。现对新版指南进行简要解读，为了避免本文可能存在的不正确理解，大家通过NCCN官网查阅指南原文对照阅读。 增加1个上皮癌一线静脉化疗方案：卡铂AUC5+聚乙二醇脂质体多柔比星30mg/m2，每4周1次，共6疗程。 增加了新辅助化疗内容：（1）常用的静脉方案均可以用于间歇性减瘤术（IDS）前的新辅助化疗，也可以用于IDS后的辅助治疗。（2）在IDS前使用包含贝伐单抗的方案必须慎重，因为可能会影响术后切口愈合。（3）新辅助化疗和IDS后使用腹腔化疗方案的数据很少。IDS后可用静脉化疗，也可选择腹腔化疗，除了可选择GOG 172推荐的腹腔化疗方案外，卡铂也可以用于腹腔化疗，方案如下：第1天：紫杉醇 135 mg/m2＞3 h静脉化疗（IV），卡铂AUC 6 腹腔注射；第8天，紫杉醇60 mg/m2 IP。（4）推荐至少6疗程化疗，包括IDS后至少3疗程化疗。 癌肉瘤（MMMT）、透明细胞癌、黏液性癌和交界性、低级别（G1）浆液性/子宫内膜癌样癌均可以参照高级别浆液性癌的腹腔化疗（IP）/IV方案。 新增黏液性癌复发化疗方案：（1）氟尿嘧啶（5-FU）/四氢叶酸/奥沙利铂±贝伐单抗（2B类）。（2）卡培他滨+奥沙利铂。 术前要评估患者血清蛋白和营养状态。以前，ⅠB期因为是双侧卵巢均有肿瘤，没有推荐保留生育功能。新版指南推荐ⅠB期也可以行切除双侧附件、保留无病变子宫的全面分期手术。推测该推荐的考虑是保留子宫以备日后采用赠卵等辅助生殖技术。 在本次SGO会议上，卵巢癌靶向治疗的内容占了很大部分。三个主要针对BRCA1/2突变的PARP剂奥拉帕尼、尼拉帕尼、雷卡帕尼是本次会议的热点，也均已被FDA批准上市。奥拉帕尼在2016版指南中已有推荐，新版指南新增了尼拉帕尼和雷卡帕尼的推荐。 对于铂复发的患者，完成复发后的治疗后，经过胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT等影像学检查评估为部分缓解或者完全缓解者，可以考虑尼拉帕尼（Niraparib）维持治疗。该推荐是根据NOVA Niraparib维持治疗Ⅲ期临床研究。该研究结果显示，不论患者是否存在BRCA1/2突变，使用尼拉帕尼均能使患者获益，因此使用该药无需进行基因检测。 对于携带体系或胚系有害突变BRCA基因、已接受大于二线化疗的晚期卵巢癌患者（铂耐药），可以使用雷卡帕尼（Rucaparib）。该推荐依据ARIEL2 Rucaparib治疗初始铂复发高级别浆液性癌患者的Ⅱ期临床研究。该研究显示，雷卡帕尼对于胚系和体系BRCA突变的复发高级别浆液性卵巢癌，不论是铂还是铂耐药均有效，但对铂复发者效果最好。 （1）下腹正中直切口的开腹手术可用于全面分期手术、初始减瘤术和间歇性减瘤术或二次减瘤术。（2）术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。（3）在经选择的患者，有经验的手术医生可以选择腹腔镜完成手术分期和减瘤术。（4）如果腹腔镜减瘤术不理想，必须中转开腹。（5）腹腔镜有助于评估初治和复发患者能否达到最大程度减瘤术；如果经评估不能达到满意的减瘤术，可以考虑新辅助化疗。（6）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。 手术记录必须包括以下内容：（1）描述减瘤术前盆腔，中腹部，上腹部原发疾病的范围。（2）描述减瘤术后残留病灶的数量。（3）描述完整或不完整切除，如果完整切除，记录病灶的大小和数目。如果不完整切除，记录是粟粒状病灶还是小病灶。 （1）进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查。（2）对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查）。（3）切除子宫和双附件，手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂。（4）需要保留生育功能的患者，在符合适应证的前提下可考虑行单侧附件切除术或双侧附件切除术。（5）切除大网膜。（6）行主动脉旁淋巴结切除术时，需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除，至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。（7）盆腔淋巴结切除术包括髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织、闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织，最好一起切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织。 （1）肿瘤细胞减灭术力求使肿瘤病灶直径＜1 cm，最好切除所有可见病灶。（2）取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，切除肿瘤累及的所有大网膜。（3）切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结。（4）盆腔外肿瘤病灶≤2 cm者（即ⅢB期）必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术。（5）为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。（6）部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者经过减瘤术后小病灶，可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗。 与初次肿瘤细胞减灭术一致，间歇性减瘤术也必须尽力达到最大的减瘤效果，必须尽力切除腹部、盆腔和腹膜可见的病灶。 （1）因无法手术而接受≤4疗程新辅助化疗后反应良好或者疾病稳定的患者可以接受间歇性减瘤术。手术时机并没有前瞻性评估，可以根据患者个体化因素而定。（2）必须探查所有腹膜表面，任何可疑潜在转移的腹膜表面或粘连都必须选择性的切除或活检。（3）必须切除大网膜。（4）如果可能，可疑和（或）增大的淋巴结必须切除。初次诊断时有潜在转移可能的淋巴结必须切除，即使无可疑或增大。（5）为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、剥除膈肌、其他腹膜、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管和（或）远端胰腺。 （1）行腹腔镜探查术。（2）探查上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾和盆腔器官。（3）对任何有异常的腹膜进行活检。（4）抽取盆腔冲洗液进行细胞学检查（50 mL生理盐水灌注后立即送检）。（5）行双附件切除术，切除卵巢悬韧带2 cm，完整切除输卵管达宫角部，切除卵巢和输卵管周围所有的腹膜，特别是在输卵管和（或）卵巢与盆壁之间粘连的腹膜。（6）使用无损伤器械处理输卵管和卵巢，以防止细胞剥落。（7）使用取物袋将输卵管和卵巢从盆腔取出。（8）卵巢和输卵管必须进行分段取材病理检查。（9）如发现有隐匿恶性疾病或确诊输卵管浆液性上皮内癌（STIC），转诊至妇科肿瘤专科医师。（10）单纯输卵管切除的预防作用还没有被。如果决定手术，整个输卵管包括输卵管伞端至进入子宫的部分须完整切除。另外，输卵管切除和评估的方法必须如上实行。尽管行单纯预防性输卵管切除术，仍有发生卵巢癌的风险。在绝经前妇女，附件切除术可以降低患乳腺癌50%的风险。 希望保留生育功能的极早期患者或者低风性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术或双侧附件切除术，保留子宫。但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病，明确的儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。 原发恶性黏液性卵巢肿瘤并不常见。发现黏液性卵巢癌时必须对患者上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。卵巢黏液性癌患者必须切除阑尾。 淋巴结切除术可能提高分期，但并不影响总体率。大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。 初次化疗结束后复发间隔时间大于6～12个月；病灶孤立可以完整切除；无腹水。鼓励患者参加临床试验评估二次减瘤术是否能真正获益。 对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下辅助性手术：（1）腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管。（2）胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管。（3）放置输尿管支架/肾造口术。（4）胃造口术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻。 （1）鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者在诊断和治疗时都参与临床试验。（2）在任何初始治疗之前，有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖专家，讨论系疗的目标。（3）开始化疗前，确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗。（4）应密切观察和随访化疗患者，及时处理化疗过程中出现的各种并发症。化疗期间监测患者的血常规及生化指标。根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。（5）化疗结束后，需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症等进行评估。（6）部分NCCN 协作单位已开展化疗药物试验，为患者提供多种效果相仿的化疗方案。NCCN专家组认为，由于缺乏有效的，仍不能根据这些检测结果来改变现行的标准化疗方案（3类）。不主张采用体外药敏试验方法来选择化疗药物。美国临床肿瘤协会同样不在临床试验以外的情况下使用体外药敏试验。 （1）如果患者需要化疗，须告知患者目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗以及其他处于临床试验阶段的化疗方案（包括不同剂量和给药方案）。（2）选择联合静脉和腹腔化疗者，有必要告知患者：与单独进行静脉化疗相比，联合化疗的毒性反应如骨髓、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和（或）严重程度会更明显。（3）选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗/静脉化疗的患者肾功能必须正常，对腹腔/静脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性，同时不能有在化疗过程中会明显恶化的内科疾病（如既往存在神经病变）。（4）患者每次使用顺铂前后都必须进行水化，通过足够的静脉补液来减少肾毒性。每一疗程化疗结束后，必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏和肾脏）和其他毒性反应。患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。（5）在指南最后的讨论章节中，附有原始参考文献，可参照这些文献来详细了解化疗的毒性反应、化疗药物的剂量、给药方式、疗程数和剂量调整方法。 必须告知患者以下内容：（1）临床试验的可行性，包括各种治疗方法的风险和益处，这些利弊与患者先前接受化疗方案的数目有关。（2）接受化疗前有必要了解自身的一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。如有必要，应与患者讨论姑息治疗问题。因为对于部分患者来说，姑息治疗也是一种治疗手段。 如果患者既往使用过铂类药物，无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。 如果患者已多次使用卡铂和（或）顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加。因此，有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反应，应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行。 医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常的患者可使用哪些药物）。 医生需要就所选择的化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应的严重程度。 老年人和有合并症患者对指南推荐的联合化疗方案可能不能耐受。铂类单药方案可能比较适合这类患者。已经有计算公式预测其化疗毒性。新版指南新增推荐低剂量周疗联合化疗方案如下。 手术后使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤的复发，或治疗肿瘤细胞减灭术后残留的病灶，包括可见或镜下的病灶。 在初始治疗后临床、生化指标或影像学复发，使用药物、放疗或其他形式补充治疗复发疾病、控制症状或延长寿命和（或）提高生活质量。 第1天：紫杉醇 135 mg/m2 持续静脉滴注＞3 h或＞24 h；第2天：顺铂 75～100 mg/m2 腹腔化疗（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇 60 mg/m2 腹腔化疗；每3周重复，共6疗程（1类）。 （1）紫杉醇 175 mg/m2静脉滴注＞3 h；卡铂 AUC 5～6 静脉滴注＞1 h；每3周重复，共6疗程（1类）。（2）剂量密集：紫杉醇 80mg/m2 静脉滴注＞1 h 第1、8、15天各1次；卡铂 AUC 6 静脉滴注＞1 h；每3周重复，共6疗程（1类）。（3）紫杉醇 60 mg/m2 静脉滴注 1 h；卡铂AUC 2 IV＞30 min；每周1次共18周（1类）；此方案主要适用于年老的患者及一般状态不良者。（4）多西他赛 60～75 mg/m2 静脉滴注＞1 h；卡铂：AUC 5～6 静脉滴注＞1 h；每3周重复，共同6疗程（1类）。（5）卡铂 AUC 5；聚乙二醇脂质体多柔比星 30 mg/m2；每4周1次，共6疗程。（6）ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐单抗方案：紫杉醇 175 mg/m2 静脉滴注＞3 h；卡铂 AUC 5～6 静脉滴注＞1 h；贝伐单抗 7.5 g/kg静脉滴注＞30～90 min；每3周重复，共5～6疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程（2B类）。（7）紫杉醇 175mg/m2静脉滴注＞3 h；卡铂 AUC 6 静脉滴注＞1 h；每3周重复，共6疗程；第2疗程第1天开始使用贝伐单抗15mg/kg，静脉滴注＞30～90 min，每3周1疗程，总共22疗程（2B类）。 以上3.6推荐的IP/IV方案：卡铂/异环磷酰胺，顺铂/异环磷酰胺，紫杉醇/异环磷酰胺（2B类）。 以上3.6推荐的IP/IV方案：内分泌治疗[芳香化酶（如阿那曲唑，来曲唑），醋酸亮丙瑞林，他莫昔芬]（2B类）。 BEP（博来霉素，依托泊苷，顺铂）：博来霉素：30 U/周；依托泊苷：100mg/m2，共5 d；顺铂：20 mg/m2，共5 d。每21 d重复，低危患者用3疗程（2B类），高危患者用4疗程。依托泊苷/卡铂：部分ⅠB～Ⅲ期已手术的无性细胞瘤患者，耐受差需要减少药物毒性的可以用3疗程依托泊苷/卡铂：卡铂：400 mg/m2，共1d；依托泊苷：120 mg/m2，共3 d；每4周重复，共3疗程。 化疗药物反应是常见的，有时甚至是致命的，医生必须详细了解化疗药物反应的临床表现，熟悉化疗反应的处理方法。指南详细介绍了化疗药物反应的处理，包括概述、输液反应和过敏反应3部分，限于篇幅，此处省略，有兴趣读者可原文。 新版指南采用FIGO2013卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准，我们撰写的相关解读已发表在《中国实用妇科与产科》2014年第1期。 推荐：
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