子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织存在于宫腔以外而引起的一种疾病，病变可以波及盆腔组织和器官，也可发生于腹腔、胸腔、四肢等处，其临床表现有时与病变程度很不相符。现回顾分析上海同济大学附属第十人民医院收治的1例乙状结肠子宫内膜异位症，并探讨其诊断和治疗情况。 患者女，37岁，因左下腹痛2年余，伴便血6个月于2014年5月20日转诊至上海同济大学附属第十人民医院消化内科。患者2年前无明显诱因出现左下腹痛，为间断性隐痛，时有排便前疼痛加剧，并于左下腹触及包块，便后包块不 明显，腹痛可缓解。前后和经期腹痛无明显加剧或缓解。病程中无恶心、、发热。粪便形状无明显改变，不成形居多。患者6个月前出现间断性、无明显规律性少量血便。2012年10月和2014年4月曾因腹痛在南昌某医院行2次肠镜检查，均提示乙状结肠狭窄，内镜无法通过。拟诊乙状结肠狭窄、肿瘤，病理提示黏膜腺上皮细胞排列规则，未见明显异型，局部固有层内见少量梭形细胞。临床不排除CD可能，患者为求进一步诊治，转诊至上海同济大学附属第十人民医院，门诊拟腹痛、CD可能收住院。病程中无明显消瘦、贫血。既往2012年8月体格检查发现左侧附件囊肿，行微创手术治疗。月经史无特殊，育有一女。 1. 临床检查：体温37.3℃，血压120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏76次/min，呼吸20次/min。一般情况尚好，皮肤黏膜无苍白、黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌、蜘蛛痣，两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律齐，未闻及杂音。腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛，未触及明显包块。肝脾肋下未及，腹水征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。血、尿、粪常规正常，粪便微生物学检查阴性，肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能正常。CRP和ESR正常，HBV、HCV、梅毒快速血浆反应素试验、HIV均阴性，CEA、AFP、CA19-9、癌抗原15-3、癌抗原724均在正常范围内，CA125为42.2kU/L（正常值35 kU/L），略升高，自身免疫抗体阴性、结核抗体IgM、IgG阴性，结核感染T细胞斑点试验阴性。 肝胆胰脾肾超声、心电图、X线摄片均正常，超声示子宫肌瘤，腹部X线平片未见梗阻征象。结肠镜检査示距口30 cm乙状结肠处肠腔狭窄，内镜无法通过，所见黏膜尚光滑，轻微水肿，未见明显占位性病变，示乙状结肠狭窄（性质待定），见图1。超声内镜检查示黏膜层略增厚，余各层未见明显异常，紧邻腔外处见高回声带，见图2。于狭窄处取3块病理标本进行活组织检查，质软，病理结果示黏膜慢性炎。小肠螺旋CT造影检查示乙状结肠肠壁肿胀、增厚，肠腔扩张欠佳，浆膜面毛糙，增强扫描后肠壁黏膜面可见明显强化，小肠各段未见明显异常，腹主动脉、腹腔干及主要分支、肠系膜上静脉、门静脉、下腔静脉未见明显异常，见图3。结肠气钡双重对比造影示乙状结肠近段一长约3.6 cm明显狭窄段，活动度差，局部管腔僵直，与正常结肠分界清楚，示乙状结肠近段狭窄改变，见图4。结肠螺旋CT检查示乙状结肠局部管壁增厚，见1.5 cm×2.0 cm实质结节状影，边缘清，增强扫描后均匀中度强化，相应肠管内膜面未见异常，其余肠管未见明显异常，另见子宫体积增大，其内见一直径约4.5 cm类圆形等密度占位，动脉期病灶呈明显不均匀强化延迟，提示乙状结肠壁局限性增厚，呈实质结节状影，间质瘤或子宫肌瘤可能，见图5。
图1 结肠镜示距口30 cm乙状结肠处见肠腔狭窄，内镜无法通过；图2 超声内镜示肠黏膜层略增厚，紧邻腔外处见高回声带；
图3 小肠螺旋计算机断层扫描示乙状结肠肠壁肿胀、增厚，肠腔扩张欠佳，浆膜面毛糙，增强扫描后肠壁黏膜面可见明显强化（箭头所示）；图4 结肠气钡双重对比造影示乙状结肠近段一长约3.6 cm明显狭窄段，活动度差，局部管腔僵直，与正常结脑分界清楚（箭头所示）；
图5 结肠计算机断层扫描检查示乙状结肠局部管壁增厚，见1.5 cm×2.0 cm实质结节状影，边缘清，增强扫播后均匀中度强化，相应肠管内膜面未见异常（箭头所示） 局部肠段切除术后送检，切除结肠长11.0 cm，直径为3.0～4.5 cm；在距一侧切端4.5 cm，另一侧切端4.0 cm处见3.5 cm×3.0 cm僵硬区，占据3/4管腔；肿块旁淋巴结8枚，最大径为0.2～0.6 cm。手术病理检查结果示（乙状结肠）子宫内膜异位症，结肠浆膜层至黏膜下层，局部肠腔狭窄；标本上下切端组织未见病变；结肠系膜淋巴结反应性增生，见图6。
图6 （乙状结肠）肠黏膜下层、肌间隙（箭头所示）、浆膜层见内膜腺体和间质浸润，腺上皮为矮立方和柱状上皮，符合子宫内膜异位症苏木精-伊红染色低倍放大 免疫组织化学染色结果示广谱细胞角蛋白抗体（+），细胞角蛋白7（+），重组人细胞角蛋白20（－），雌激素受体（+），孕激素受体（+），CD10（+），高量钙结合蛋白（－），Ki-67 5%（+），异位内膜样组织。 2. 临床诊断：初诊为腹痛，CD、乙状结肠癌可能，最后诊断为乙状结肠子宫内膜异位症并狭窄。 3. 临床治疗：入院后予静脉滴注奥硝唑0.5 g和头孢美唑钠2 g，2次/d，肌内注射蛇毒血凝酶2 U对症和营养支持等治疗，期间病情无明显变化，无恶心、，仍间断左下腹隐痛。饮食可，排便次数为1次/d，不成形，量少，小便正常。患者有不全肠梗阻症状，反复出现左下腹痛，乙状结肠狭窄原因不明，影像学见子宫内直径约4.5 cm等密度占位，不能除外妇科疾病导致，考虑到外科探查诊断和治疗的双重作用，经患者知情同意后，于2014年6月13曰转至外科，6月19日予腹腔镜探查，见左侧附件和子宫与乙状结肠粘连严重，降结肠和乙状结肠交界处见环形狭窄灶，近段结肠无明显扩张，未见腹水，予狭窄病灶局部肠段切除。患者于2014年6月25日出院，随访至截稿，患者健康，无不适。 消化内科赵玉洁主治医师：本病例是年轻女性，因反复左下腹痛2年余、便血6个月入院，腹痛在便前加剧，便后缓解，同时便前出现腹部包块，便后不明显。2年间在外院共行2次肠镜检査，均提示乙状结肠狭窄。曾怀疑乙状结肠癌，但病理未见异型细胞，CD不能排除。入院后各项血清学指标检测结果示CA125轻度升高，余无特殊异常发现。临床常见的腹痛伴便血原因有结肠癌、缺血性肠炎、IBD、急性坏死性肠炎、细菌性痢疾、肠套叠、胃肠型过敏性紫癜、结肠腺瘤、功能性腹痛合并痔疮等。结合该患者病史，从发病时间来看提示慢性病程，故急性坏死性肠炎不考虑；患者既往无慢性病史，无特殊用药史，无发热、腹泻，体格检查无皮疹，故缺血性肠炎、细菌性痢疾、过敏性紫癜等均依据不足；结合之前2次肠镜表现，功能性腹痛合并痔疮也可排除。目前最可能的诊断考虑CD或结肠肿瘤，需进一步完善相关检査，如结肠镜，必要时重复多次活组织检查以提高阳性检出率，同时还需要结合CT检查等明确病变部位和范围等。另外，年轻女性、CA125升高也需妇科疾病。 消化内科孙晓敏主任医师：该例患者主要症状为左下腹痛伴便血，排便前腹痛加剧，并于左下腹触及包块；便后包块消失，腹痛缓解，结合结肠镜检查考虑存在乙状结肠狭窄并不全梗阻可能。肠镜见乙状结肠狭窄处黏膜尚光滑，轻微水肿，未见明显占位性病变；超声内镜提示肠黏膜层略增厚，紧邻腔外处见高回声带，说明病灶来源于腔外，侵及浆膜层，并可能累及黏膜层；多次影像学、肠镜检查均未提示IBD；多次病理检查结果提示黏膜腺上皮排列规则，未见明显异型，初步排除肿瘤。患者CA125升高，有左侧附件囊肿微创手术史和子宫肌瘤，结合其与乙状结肠的毗邻关系，考虑乙状结肠病变是否与妇科疾病有关，但影像检查无明显提示。 放射科赵文荣副主任医师：从影像资料来看，患者入院后先后行小肠螺旋CT（5月22日）、结肠气钡双重对比造影以及结肠螺旋CT检查（6月12日）。小肠各段未见明显异常，提示病变局限于乙状结肠段。乙状结肠狭窄段近3.6 cm，较明显，但是病变肠管与正常肠管分界清楚。5月22日螺旋CT检查可见乙状结肠肠壁肿胀、增厚，但20 d后则见乙状结肠壁局限性明显增厚，并见1.5 cm×2.0 cm实质结节状影，增强扫描后均匀中度强化，提示有动态变化。20 d内结节从无至1.5 cm×2.0 cm实质结节，结肠肿瘤可能性较小，可能和女性月经周期有关，若能在半个月内再进行1次结肠螺旋CT检查，观察结节是否缩小可能对诊断更有价值。 胃肠外科周东雷副主任医师：年轻女性，反复腹痛2年余，便血6个月，肠镜和影像学提示乙状结肠狭×2.0 cm实质性结节，增强扫描后有中度强化，结节性质不明。考虑到诊断和治疗的双重作用，此患者有手术指征，可行腹腔镜下探查术。 消化内科主任刘占举主任医师：同意以上各位医师意见，患者乙状结肠狭窄改变，目前的主要矛盾是需明确狭窄的原因并解决肠道狭窄。外院2次肠镜病理检查结果均无恶性提示，故乙状结肠癌诊断依据不足。结合患者病变的部位和范围（局限于乙状结肠），以及入院后的各项理化指标，CD诊断依据亦不足。考虑到患者为育龄期女性，影像学在20 d内有明显动态变化，可能存在子宫内膜异位，但据患者 所诉腹痛和便血与月经周期无明显相关，且肠道子宫内膜异位症比较少见，发展到引起症状的程度几乎都需要手术。综上所述，该患者行腹腔镜下探查术是可行的。 消化内科汤茂春主治医师：该患者6月19日行腹腔镜探查术，见左侧附件和子宫与乙状结肠粘连严重，降结肠和乙状结肠交界处见环形狭窄灶，予狭窄病灶局部肠段切除术，术后切除肠管送病理检查见一直径3.5 cm×3.0 cm且占据3/4管腔的僵硬区，病理示（乙状结肠）子宫内膜异位症，结肠浆膜层至黏膜下层。最后诊断为乙状结肠子宫内膜异位症并狭窄。 病理科冯砅锦主治医师：（乙状结肠）子宫内膜异位症的典型病变可根据HE染色确诊，必要时需借助免疫组织化染色做出正确诊断。对于异位的子宫内膜腺体，细胞角蛋白7和雌激素受体均呈阳性，细胞角蛋白20和尾侧型同源因子2均呈阴性，而结肠上皮则相反；对于异位的子宫内膜间质，CD10呈阳性，CD117和酸性蛋白（S-100）均呈阴性。该例患者HE和免疫组织化学染色均可见典型病变，故 子宫内膜异位症的诊断是明确的。因病变很少累及肠黏膜，肠镜活组织检查很难取到典型病变，主要作用是排除其他病变。本病例在外院2次就诊均拟诊结肠癌，第3次就诊拟诊为IBD的经验教训需引起重视。 子宫内膜异位症多发生在30～45岁，绝经后的妇女较少见。异位病灶最常见于盆腔脏器和腹膜，其中以卵巢者最常见，也可出现在身体其他部位，如肠道、脐、膀胱、肾、输尿管、肺、气管、胸膜、乳腺、淋巴结，甚至在手、臂、大腿等处。累及肠道者占3%～37%，常见于盆腔或邻近盆腔的肠管，如直肠和乙状结肠，其次为阑尾和末端回肠，偶见于盲肠和其他肠管。 对于子宫内膜异位症的发病机制仍处于探索之中，目前大多专家认为是多因素共同作用所致。卵巢激素的周期性变化促使子宫内膜周期性充血，从而导致累及部位出现炎性反应，在肠壁形成结节，肠壁增厚。若肠壁增厚明显，可使肠腔狭窄，甚至导致肠梗阻。 肠道子宫内膜异位症即子宫内膜腺体和间质浸润肠壁至少达到浆膜下脂肪组织或靠近神经血管分支（浆膜下丛）， 严重者子宫内膜异位病灶可累及肠壁整个浆肌层甚至穿透肠黏膜。由于累及肠道者绝大多数为位于浆膜面或深肌层的小病灶，临床症状并不明显，很多患者因没有确诊而延误病情。若有症状，多为便秘、腹痛，偶因肿块形成或肠壁狭窄引起肠梗阻，此种情况仅占0.1%～0.7%，因病变很少侵入黏膜层而鲜见便血。 子宫内膜异位若程度较轻，一般不出现明显的肠道症状。如果异位的子宫内膜刺激周围的肠道平滑肌（患者入院前肠镜病理检查提示局部固有层内见少量梭形细胞）和纤维组织增生，造成肠腔的进行性狭窄，出现肠梗阻症状。临床上对这类患者进行钡灌肠检查时，常误诊为结直肠癌或肿瘤性病变，此时联合影像学检查、肠镜、超声内镜和病理学检查是必要的。肠道子宫内膜异位症发展为引起症状的程度几 乎都需要手术，由于术前诊断困难，故手术有诊断和治疗的双重作用。手术可行局限性肠切除，如果患者合并有盆腔子宫内膜异位，则还需根据患者年龄、生育要求和病变情况，再选择其他手术或药物治疗。子宫内膜异位症的恶变率约为1%，多数位于卵巢。目前认为无盆腔子宫内膜异位病灶的单纯的肠道子宫内膜异位症通常不需要术后药物治疗。 结合此病例，在临床诊断肠道子宫内膜异位症时需注意：①多发生于育龄妇女，但并非均有痛经、月经不调、不孕等症状。②均有排便异常，常表现为排便次数增多、排便不尽、便血等，可合并腹痛，并非所有患者均有经期明显加重的特征。③肠镜检查示直肠黏膜大多完整，部分可有黏膜充血、糜烂等改变，少数可能伴肠腔狭窄，但行病理活组织检査没有明确的恶性，不可轻易诊断为肿瘤。④钡剂灌肠时可发现直肠或结肠有充盈缺损、狭窄，但狭窄部边界清楚且黏膜完整。⑤盆腔子宫内膜异位症患者行盆腔手术（尤其是子宫切除术）后出现肠道症状，手术可能导致内膜异位。⑥ 育龄期妇女排除子宫、附件、盆腔占位性病变，且血清CA125升高有一定价值，需此病，尤其是病史叙述不清的患者，必须详细询问月经史并结合妇科检查。可请有经验的妇科医师会诊。 导致本病延误诊断的原因可能有：①病变早期症状不典型，易误诊为痛经或经期肠功能紊乱；②病变后期多表现为非周期性发作，症状与月经周期关系不密切，易被忽视；③超声、CT和钡剂造影等影像学检查可显示病灶形态，但不能判定病灶性质，肠镜因病变很少累及肠黏膜而导致活组织检查难以取到典型病变；④由于患者首诊可能是普外科、消化内科等，可能询问妇科相关病史不够仔细，导致重要信息缺失。 本病例提示育龄期女性，出现肠道狭窄性病变，有周期性动态变化，合并妇科疾病和（或）既往有妇科手术史和CA125升高，初步排除IBD和肠道肿瘤，需考虑子宫内膜异位症可能。异位的子宫内膜组织浸润结肠浆膜层、肌层至黏膜下层，生长方式与恶性肿瘤十分相似，可以形成肿块和狭窄，病理结果见内膜腺体和间质浸润，可予以确诊。 推荐：
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