在英国，宫颈癌发病的最高人群是 25～29 岁年轻女性。发现时，大部分患者都处于早期，可局部切除并保留生育力和卵巢功能。但来自国家健康服务宫颈筛查计划（NHSCSP）的数据显示，低于 25 岁的宫颈癌患者中有 67.7% 以及 25～49 岁的宫颈癌患者中有 53.1% 至少是 IB 期。而 IB 期治疗（无论是双侧卵巢切除加子宫切除，还是加化疗）往往会造成大部分患者生育力或造成医源性绝经。 随着宫颈癌预后的不断提高，人们也越来越在意宫颈癌治疗后的期和治疗后遗症问题。英国莱斯特大学的 Moss 学者等围绕宫颈癌治疗后医源性绝经、治疗管理和治疗障碍等进行总结，文章发表在近期出版的 Clinical Oncology 上。 宫颈癌治疗后医源性绝经早期表现为卵巢早衰。而绝经早期管理有两个目标：首先是减轻绝经期症状，如血管舒缩障碍和情绪问题；其次是降低长期风险，特别是雌激素水平过低引起心血管疾病和骨质疏松。 卵巢早衰可增加心血管疾病的发病率和死亡率。研究表明未行激素替代治疗（Hormone Replacement Therapy，HRT）的早期绝经女性，阿尔兹海默症和认知功能降低的发生风险增加。卵巢早衰患者雌激素水平降低，萎缩引起的疼痛。放疗会加重对生活质量的影响，降低性功能。骨盆辐射可导致上皮细胞脱落、溃疡形成和坏死，继而导致壁变薄、纤维化，最终狭窄。 宫颈癌治疗导致的卵巢早衰绝经，通常比生理绝经的症状更严重，而且治疗的压力也会加重症状。HRT 可纠正低雌激素水平，降低发病风险。 卵巢对放疗非常，剂量过大可导致永久性卵巢功能衰竭。而许多情况下，为了防止癌症转移，对卵巢进行放疗是宫颈癌治疗必须的一部分。 早在 50 年前，就有将卵巢转移出放疗区域以保存卵巢功能的做法。但卵巢转移并没有得到广泛使用，因为即使是现在的放疗技术，如调强放疗（IMRT），卵巢仍然避免不了大量的辐射。 为了防治未来不孕的年轻女性，患者可采取保存卵巢组织的方法，其中包括胚胎、成熟和未成熟卵母细胞和卵巢组织的冷冻保存。这些方法对于青春期后的女性来讲都可行，但对青春期前的女性来讲，开始治疗癌症时，卵巢组织低温保存是唯一的选择。 卵巢组织保存技术正不断发展。虽然目前全世界因卵巢组织保存得以出生的活产婴儿只有 24 例，但它确实是儿童期恶性肿瘤患者和想要保存生育力妇女的一个可实现的选择。需要根据癌症治疗方法、转移风险和卵巢早衰发生机率来决定需要保存的卵巢体积。一旦患者病情恢复或处于无病状态时，可在原位或骨盆远端重新植入卵巢。 目前为止，卵巢植入的方法有两种。一种是去除剩余卵巢（如果存在）的一块皮质，通过卵巢髓质，形成血管生成位点以供移植；另一种先在宽韧带上做腹膜窗口，形成血管床后再移植组织。由于放疗对血管系统的损伤，以上两种移植方法对于宫颈癌治疗患者似乎都不太可能。其他移植部位（如腹部或前臂）可能会起效果。但目前还没有移植到这两个部位而怀孕的病例。 多项研究表明卵巢异位移植可维持 4～5 年的功能，避免了盆腔侵入性操作，有助于卵母细胞恢复且减少重度盆腔粘连的发生。为了减少肿瘤复发的风险，目前正在发展的卵母细胞体外成熟技术以及原始卵泡移植技术将会是未来的选择。 英国放疗中心采用高级 IMRT 行宫颈癌同步放化疗。这种技术具有剂量效益，并了某些器官接收辐射的总剂量。但是在计划放疗方案时，由于卵巢的可视性不高，即使 IMRT 也不可避免卵巢接受高剂量辐射。目前宫颈癌 IMRT 推荐将整个子宫纳入目标范围，但是仍然存在争议。 宫颈癌不具有激素依赖性。随机对照试验发现，HRT 和宫颈癌复发率与率之间没有关联。因此，宫颈癌患者可接受 HRT 治疗。此外，宫颈癌放疗术后使用 HRT 可降低放疗并发症的发生率。 市面上有许多 HRT 制剂，如口服片剂、透皮贴剂、透皮凝胶和环等。制剂可仅含雌激素或孕酮，或两种激素的组合。选择 HRT 制剂时应根据患者具体的临床情况和个人意愿决定。与口服片剂相比，经皮制剂增加静脉血栓栓塞的风险似乎较小，缺血性中风的风险低。同时接受其他药物治疗时如用于癫痫或偏头痛的药物，凝胶或贴剂形式的 HRT 受其他药物的影响较小。 对于某些患者来讲，HRT 组合制剂的雌激素含量不足以缓解症状。此时不应增加片剂，而是要依照自身情况，分开服用合适剂量的孕酮和雌激素，避免孕酮水平过高产生的副作用（如腹胀、情绪变化、乳房压痛和皮肤问题）。 孕激素的选择也有讲究。如炔诺酮（C 19）有利于体液循环控制，降低出血风险；甲孕酮、地屈孕酮和微粒化孕酮（C 21）能更好控制雄激素过多症状的出现。雌激素皮下植入剂可能适用于症状严重的年轻患者。 子宫切除术后患者只需服用含雌激素的 HRT 制剂，因为无需孕酮子宫内膜。非子宫切除的宫颈癌患者，尽管放疗时子宫内膜于高剂量（60 ± Gy）辐射，但残留的子宫内膜仍存在功能。不单雌激素 HRT，因为雌激素是子宫内膜癌已知的因素之一。 许多患者处于安全性的考虑不愿意接受 HRT 治疗。此外一部分妇女因医疗原因使用 HRT。 因此很多妇女在寻求其他方法途径，包括非药物途经。非激素疗疗血管舒缩障碍虽不如激素，但有一定安慰剂效应。 膳食有研究报道，膳食对缓解绝经期症状有积极作用，但不同商品的活性成分比例不同，因此效果会因制造商而异，无法。异黄酮是最常见的补充剂，豆科植物大豆、苜蓿和绿豆芽和红苜蓿花中富含异黄酮。但此方面的研究结论不一致，多数认为其同安慰剂对比，在改善血管舒缩障碍方面没有差异。 英国国家卫生医疗质量标准署（NICE）指南确实支持异黄酮和黑升麻缓解血管舒缩症状的作用。但是应当考虑药物对个体的安全差异性，并且与其他药物存在的相互作用。 其他药物可乐定和加巴喷丁等常用于控制血管舒缩症状，但可乐定是当中唯一许可使用的药物。 NICE 指南认为，非激素疗法不应该作为治疗血管舒缩症状的一线治疗。一项双盲安慰剂对照实验发现，文拉法辛和可乐定同安慰剂相比均具有显著降低潮热的作用。 非药物治疗包括行为干预、运动和针灸。 研究发现，在缓解潮热症状方面，针灸的作用不如雌激素，但要好过安慰剂。运动可促进健康，但没有治疗血管舒缩障碍的作用。NICE 指南推荐认知行为治疗。 宫颈癌治疗后医源性绝经患者接受 HRT 治疗的比例并不高，造成这一现象的原因主要是患者和医生缺乏对 HRT 益处的认识。其中最大的顾虑就是，HRT 是否会增加乳腺癌风险。近期研究证明，宫颈癌治疗后接受 HRT 不会增加乳腺癌风险。反而，这类人群由于绝经年龄早，乳腺癌发生风险反而降低。 长远来看，宫颈癌治疗后造成的医源性绝经会增加患者的发病率和死亡率。此类人群可采用 HRT，减少医源性绝经带来的影响。但由于患者医从性差，治疗面临挑战。对于不能采取 HRT 治疗的患者，应当考虑非激素治疗的方法，以改善绝经症状。 推荐：
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