李静然 过去20年，hpv感染改变了疾病分布特征，相关疾病负担增加，hpv相关恶性肿瘤发病率上升了225%。这不仅与hpv感染情况有关，也是由于国家对宫颈癌筛查的重视、筛查技术手段进步、对相关疾病认识增加等。 重视筛查，积极诊疗。在宫颈癌防治攻坚战已经顺利打响前两仗的今日，术后残留和复发，甚至癌变问题，依然困扰着诸多患者和医务人员。如何有效监测术后复发，确保病患能够更好地康复，成为了这场没有硝烟的战争的下一道防线。 “治疗后复发概率有多大、复发相关因素是什么、一旦复发应怎么处理、是否存在过度治疗等，都是临床十分关心的问题，需继续深入研究，进一步达成共识。”中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（csccp）秘书长、北京大学人民医院李静然医师在接受《中国科学报》专访时指出。 术后复发率不容小觑 高级别宫颈上皮内病变（hsil）是由于hpv持续感染所致的宫颈癌前病变。也就是说，阻断sil，是防治宫颈癌的最后一道防线。数据显示，每年，英国因宫颈上皮内病变的治疗约6万例。 但是目前，由于我国缺乏相关大数据的统计，难以给出完整的数据充分说明手术效率、并发症及对生育的影响。 李静然给出的数据显示，hsil锥切术后复发率为9.2%~22.7%。在一项4336例hsil的研究中，宫颈环形电切术（利普刀）治疗后，6.34%呈边缘阳性，病变持续和复发率为11.3%。 研究显示，hsil治疗后宫颈癌发生率为0.9%~1.6%。一项随访了20年的研究显示，术后发展为癌症的相对危险值为2.8~3.1，高出普通人群1~2倍。治疗后如果hpv持续阳性，同时切缘高级别病变，那么发展为癌症的风险大幅增高。 让人担忧的复发率，究竟与哪些因素有关？ 对此，李静然表示，“具体的机制尚未明确”，这可能与hpv感染的多中心、多部位病变理论有关。其次，病变程度越高，复发率越高；不同部位切缘阳性，如宫颈表面或宫颈管，复发率也不同；术后高危型hpv16、18持续感染；此外，绝经状态也是影响复发的因素，因绝经后宫颈萎缩，病变向宫颈管内移位，特别是利普刀手术时难以切除宫颈病变的上缘，造成病灶残留。 有效监测重视随访 虽然术后复发常见，尤其是切缘阳性患者，但业界对术后监测尚未达成共识，“比方说什么情况采用什么指标随访、术后的随访时间、监测的敏感度、特异度及预测值等”。目前的研究显示，患者术后行tct和hpv联合检测，可及时监测约90%的病变。 术后，大部分hpv感染会在3~6个月可自然消除，2年内基本消退，但也有少部分患者hpv持续感染。她介绍，术后hpv持续感染可能是由于病灶残留、手术方式、个体免疫失衡、年龄较大造成病毒消除缓慢，或是性生活活跃的年轻女性容易再度感染等。此外，吸烟也会使术后的hpv感染率明显增高。 另一个复发独立危险因素的关键指标是切缘阳性，是指在宫颈锥切手术后，标本切缘可见病变，或切缘与病变距离小于1毫米。 研究显示，切缘阳性患者的复发率要远远高于阴性患者。一项国外研究对390例宫颈锥切术治疗后患者随访19年，数据显示，特别是宫颈管和宫颈表面双阳性患者的复发率（52%）要远高于宫颈管（17%）或宫颈表面（21%）的阳性复发率。 目前普遍采取的术后监测方式是进行tct、hpv、生物标记物或联合检测等。如果术后6个月切缘、hpv感染、tct结果均为阴性，可以进行12、24个月的随访，随访结果正常，之后可纳入常规人群随访。 荷兰的一项研究总结了515例治疗案例，其术后6、12和24个月hsil的比例仅为2%、6%和1%。该研究建议，如果高级别病变治疗后切缘呈阴性，可以进行正常而不是严密的随访。 但在我国，有些病患并不重视术后随访，特别是边远山区患者，术后随访可能只能达到50%~60%，造成了复发监测的难度。 密切随访合理治疗 推荐： |