我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。 为了规范宫颈癌的诊治，国家卫健委发布了《宫颈癌诊疗规范（2018年版）》。本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。我们将指南内容进行了整理，供大家参考。 持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通过性生活。 ④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍； ⑥免疫缺陷与：HIV感染导致免疫缺陷和术后长期服用免疫药物导致宫颈癌的发生率升高； ⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。 癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则出血或绝经后出血。晚期患者可以出现大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水肿、贫血、发热、少尿或消耗恶液质等临床表现。 ②晚期可出现大量出血，可导致贫血；肿瘤合并感染可出现发热症状；也可有肾功能衰竭及恶病质情况。 ⑤影像学检查（超声、MRI、CT）提示宫颈癌，可有宫旁软组织、肾盂积水、腹膜后淋巴结转移等。 即ⅠA期，由于ⅠA期肿瘤的判定依据显微镜下测量，咬取活检标本不能包含全部病变，无法进行病变范围的测量，故正确诊断需行锥切活检，准确地诊断ⅠA期宫颈癌需对切缘阴性的锥切标本进行细致的病理检查。 ⅠA1期无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（Ｉ型子宫切除术）。如患者有生育要求，可行宫颈锥切术，切缘阴性则定期随访。 （1）ⅠB1、ⅡA1期：采用手术或放疗，预后均良好。手术方式为Ⅲ型根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术。 （2）ⅠB2、ⅡA2（病灶4cm）期：可选择的治疗方法有：a同步放化疗；b根治性子宫切除及盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗；c同步放化疗后辅助子宫切除术。 1974年提出的Piver 5型子宫切除手术分类系统至今仍广泛应用。2008年又提出了Q-M子宫切除分型系统（表1）。 Ⅱ型：改良根治性子宫切除术，切除范围还包括1/2骶、主韧带和上1/3。（适用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者） Ⅲ型：根治性子宫切除术，切除范围包括毗邻盆壁切除主韧带、从骶骨附着处切除骶韧带及切除上1/2。（为标准的宫颈癌根治手术，适用于ⅠB～ⅡA期患者） 宫颈癌患者术后需根据复发因素选择辅助治疗，以降低复发率，改善预后，详见放射治疗原则部分。 适用于各期宫颈癌。放疗包括体外照射和近距离放疗及二者联合应用。研究表明同步放化疗较单纯放疗提高了疗效，降低了复发风险。 放疗的原则：恶性肿瘤的放疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发症。 靶区：一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2，盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。ⅢA期患者包括全部。必要时包括腹股沟区。采用四野箱式照射或等中心前后对穿照星期四左眼跳射。应用高能6～12MV X射线上缘水平；下界：闭孔下缘（ⅢA期患者除外），其端点与设野最宽处的连线；：在线cm；前界：耻骨联合前缘（据不同肿瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野内（据不同肿瘤而定）。应用多叶光栅或不规则挡铅屏蔽正常组织。 三维适形放疗及调强适形放疗：以CT或MRI为基础的计划设计和适形遮挡技术是目前EBRT的标准治疗方法。对于不能手术的宫颈癌患者，PET检查有助于确定淋巴结转移的范围，也有助于术后患者是否还有残留阳性淋巴结的诊断。 将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、等）为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者同属于近距离照射。 腔内放疗是宫颈癌根治性放疗中的重要治疗手段。采用宫腔管联合施源器的腔内治疗方法最常用。根据患者及肿瘤的解剖特点选择不同的施源器与宫腔管联合使用。后装腔内治疗机根据其对“A”点放射剂量率的高低可分为3类：低剂量率（0.667 ~3.33cGy／min）、中剂量率（3.33 ~20cGy／min）、高剂量率（在20cGy／min以上）。 除极少数早期宫颈癌只行腔内照射外，均需腔内及体外联合照射，在宫颈癌的靶区内组成剂量分布较均匀的有效治疗。总的放疗时间在8周内完成。 化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用放疗时单药或联合化疗进行放疗增敏，即同步放化疗。治疗宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。 新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指患者在手术前行2～3个疗程的化疗，目前，主要用于局部肿瘤大的早期患者。NACT化疗方案常以铂类为基础的联合方案，如PVB方案（顺铂+新碱+博来霉素），顺铂+紫杉醇方案，BIP方案（顺铂+博来霉素+异环磷酰胺+美司钠）等。给药途径包括静脉化疗或动脉插管介入化疗。几种方案疗效相近。 主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的宫颈癌患者。2018年NCCN宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有：顺铂联合紫杉醇、顺铂联合紫杉醇及贝伐单抗、紫杉醇联合拓朴替康及贝伐单抗、顺铂联合吉西他滨为一类推荐方案，卡铂联合紫杉醇作为接受过顺铂治疗的患者首选，除此之外顺铂联合拓扑替康、顺铂联合吉西他滨、拓扑替康联合紫杉醇也是备选方案。 |