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宫颈癌微创手术治疗历史、现状及反思

作者:文 来源:未知 日期:2019-6-4 9:18:40 人气: 标签:早期宫颈癌的治疗
导读:刘敏涛的丈夫长期致力于妇科肿瘤微创治疗及发病的机制及应用研究,创建了基于“间隙解剖法”腹腔镜下系列精准手术操作技术体系,率先在国内开展了腹腔镜下宫颈癌…

  刘敏涛的丈夫长期致力于妇科肿瘤微创治疗及发病的机制及应用研究,创建了基于“间隙解剖法”腹腔镜下系列精准手术操作技术体系,率先在国内开展了腹腔镜下宫颈癌及子宫内膜癌的根治性子宫切除术和盆、腹腔淋巴结切除术,率先在国际上提出基于“间隙解剖法”的保留神经的解剖性广泛子宫切除术治疗早期宫颈癌。2015年经美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)网站完成了中国妇科肿瘤学者的首次全球手术直播。

  现任中华医学会妇科肿瘤学分会副主任委员,中华医学会妇产科学分会常务委员,解放军妇产科学会主任委员,中国医师协会妇产科分会会长,中华医学会重庆妇产科学会副主任委员。先后获国家自然科学基金资助项目8项,获得国家科技部及科委公关项目多项,近3年获得攻关项目1项经费200万元,军队重点项目1项经费50万元,国家自然基金面上项目1项经费68万元。SCI发表文章60余篇, 2015年获得中华医学科技一等1项(排名第1)。

  1987年法国人Dargent等首先完成了腹膜外淋巴结切除加经的Schauta式广泛性子宫切除术,同年美国人Rich报道了世界首例腹腔镜下全子宫切除术成功,1989年法国人Querleu等人完成世界第一例腹腔镜辅助经广泛子宫切除术。1990年法国人Canis报道了完全腹腔镜下广泛子宫切除术,2年后的1992年美国人Nezhat也报道了完全腹腔镜下广泛性子宫切除术获得成功。至此,拉开了宫颈癌腹腔镜手术治疗的帷幕,并在欧洲和美国推广。1993年人Possover率先报道了腹腔镜辅助保留神经的经广泛性子宫切除术,1994年Dargent报道了腹腔镜辅助的经广泛性宫颈切除术以保留生育功能。2000年6月国内首例宫颈癌腹腔镜下淋巴结切除术完成,我们同年10月报道了腹腔镜下次广泛性子宫切除术顺利实施。

  针对早期宫颈癌的治疗选择,2018年发布的2019年(版本1)美国国立综合癌症网络指南指出:(1)需保留生育功能者:ⅠA1期淋巴脉管间隙无浸润者可行锥切,切除部分宫颈及宫颈管组织;切缘至少有3mm的阴性距离;推荐冷刀锥切,也可以采用环形电切术(LEEP),应尽量整块切除,保持标本的完整性。(2)不保留生育功能者:经锥切确诊的ⅠA1期淋巴脉管间隙无浸润者可行单纯子宫切除术;ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者,按ⅠA2期处理,行次广泛(改良根治)性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术(或前哨淋巴结显影)。(3)广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术(或前哨淋巴结显影):广泛性子宫切除术较筋膜外子宫切除术切除了更多宫旁组织,包括部分主韧带、宫骶韧带和上段。的切除长度在ⅠA2期为1~2cm,ⅠB1或ⅡA1期为的上1/4或1/3。需切除盆腔淋巴结,必要时切除腹主动脉旁淋巴结,腹主动脉旁淋巴结切除一般在肠系膜下动脉(IMA)下水平进行,更高范围的切除可以根据临床和影像学结果进行调整。广泛性子宫切除可以选择经腹、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。鉴于近期有随机对照研究显示,早期宫颈癌患者经腹腔镜手术结局较开腹手术差,因此术前需将不同手术方法的风险和益处明确告知患者。(4)经广泛性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除(或前哨淋巴结显影):用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1期、病灶直径≤2cm、需要保留生育功能的患者。宫旁和上段的切除范围同B型广泛性子宫切除术,但保留子宫体。经腹广泛性宫颈切除术能切除更多的宫旁组织,适用于病灶直径2~4cm的ⅠB1期患者。手术范围类似C型广泛性子宫切除术。

  3.1 腹腔镜辅助经及完全腹腔镜广泛子宫切除术 最近我们一项荟萃分析发现,腹腔镜辅助经广泛性子宫切除术与开腹广泛性子宫切除术对比,其主要优点是术中出血减少及降低了手术后并发症,并且切缘阳性率、淋巴结切除数目、5年无瘤率及总体率均无明显差异。提示腹腔镜广泛性子宫切除术是一种安全、可行的手术方式,其术后短期效果优于开腹手术,但是,纳入研究的所有文献均为回顾性或前瞻性队列研究,需进一步开展随机对照试验评估两种手术的临床疗效,尤其是肿瘤学结局。同时,也有其他荟萃分析提示宫颈癌腹腔镜广泛性子宫切除术的主要缺点是较高的阳性手术切缘发生率,导致需要对手术患者术后进行辅助治疗,妇科手术医生要获得专门的知识,需要经历缓慢的学习曲线。随着如完全腹腔镜下广泛性子宫切除术和机器人辅助广泛性子宫切除术等新的微创手术的应用,腹腔镜辅助经广泛性子宫切除术是否依然被妇科医生采用是其面临的问题,目前看来有必要重新思考腹腔镜辅助经广泛性子宫切除的重要性。2019年版NCCN宫颈癌指南中提示:腹腔镜宫颈癌的手术逐渐增多,但其长期临床结局尚不确定,在某些有条件的单位,已常规开展腹腔镜广泛性子宫切除及淋巴结切除术。鉴于近期有随机对照研究显示,早期宫颈癌患者经腹腔镜手术结局较开腹手术差,因此术前需将不同手术方法的风险和益处明确告知患者。国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO) 在指南中也认为早期宫颈癌行腹腔镜手术治疗是可行的。

  3.2 腹腔镜保留神经的广泛性子宫切除术 传统宫颈癌广泛性子宫切除术可能会损伤盆腔自主神经,导致排尿、排便功能障碍,其中严重的膀胱功能障碍发生率达10%~36%。因此,20世纪60年代,Fujii提出了行宫颈癌根治术时要保留支配膀胱的副交感神经的手术;其后,Fujii再次报道了通过保留膀胱下静脉识别并保留盆腔内脏神经膀胱分支的方法。学者Possover等提出了以直肠中动脉作为标志来区分主韧带的血管部和神经部,利于保留盆腔神经的方法。

  我们于2006年开始创建了“筋膜间隙解剖法”的精准解剖技术用于腹腔镜保留神经的广泛子宫切除术,其手术关键是分离解剖子宫旁各组织间隙,精准辨识和神经。我们观察了243例保留神经组与未保留神经组患者,保留神经组术后恢复排尿功能的时间明显比未保留神经组缩短,两组复发率及无瘤率相同,提示保留神经并未肿瘤的彻底切除范围而保留了植物神经功能。2014年的一项荟萃分析提示:腹腔镜或开腹保留神经者膀胱功能恢复时间明显早于非保留神经者,保留神经者术后膀胱功能障碍发生率低、术后并发症发生率较低,并且,保留神经不影响手术切除范围、复发率、率及术中并发症发生率。

  3.3 腹腔镜辅助的经广泛性宫颈切除术 传统早期宫颈癌手术过多关注于病灶切除的彻底性,常导致生育功能。因此,又进一步引出了保留生育功能的广泛性宫颈切除术,术式包括腹腔镜淋巴结清扫加阴式或腹腔镜广泛性宫颈切除术,适应于:渴望生育的年轻患者,FIG0分期ⅠA2、ⅠB1期,宫颈病灶≤2cm,鳞癌、腺癌,患者无不孕因素及未发现区域淋巴结有转移的患者。对于低风险浸润癌除了可以选择广泛性宫颈切除外,单纯宫颈切除术或者大LEEP手术加盆腔淋巴结或前哨淋巴结切除评估也可作为另一种选择。

  保留生育功能的广泛性宫颈切除术关键技术是:广泛宫旁组织切除加上段切除,盆腔淋巴结切除,子宫峡部及残端缝合,峡部环扎。目前的术式包括:腹腔镜辅助阴式根治性宫颈切除术(VRT)、改良腹腔镜辅助下经根治性宫颈切除术(LVRT),完全腹腔镜下根治性宫颈切除术(TLRT)、保留自主神经的腹腔镜根治性宫颈切除术(LNSRT)。

  结合我们2004年报道的16例经根治性宫颈切除加腹腔镜盆腔淋巴结切除的患者和2006年协和医院报道48例患者的随访结果,显示复发率为6%。提示,经根治性宫颈切除联合腹腔镜盆腔淋巴结切除术在有效保留早期子宫颈癌患者的生育功能的同时了宫颈癌治疗的安全性。2015年,Yoon等回顾性分析了21例腹腔镜辅助阴式广泛性宫颈切除与17例完全腹腔镜广泛性宫颈切除患者的临床结局,提示完全腹腔镜下广泛性宫颈切除与腹腔镜辅助阴式子宫颈切除疗效相当,且减少了术中出血量,但因病例数太少仍需进一步研究以确定远期疗效。Milliken等综述了 1994—2008 年709 例患者进行腹腔镜盆腔淋巴结切除加经广泛性宫颈切除术患者的结局,29例患者复发(4%)和16 例(2%)复发死亡。

  4.1 机器人辅助腹腔镜广泛性子宫切除术 2005年,美国食品药品监督管理局(food and drug administration,FDA) 批准 da Vinci 机器人应用于妇科领域,凭借其三维立体视野、高分辨率、超越人手腕活动的灵活性、过滤人手抖动的稳定性等优势,获得妇外科医生青睐。2006 年,Sert等率先报道了首例机器人宫颈癌广泛性子宫切除加盆腔淋巴结切除术,此后,诸多学者了该技术在妇科肿瘤手术分期与治疗中的安全性、可行性和有效性。

  2015年的一项荟萃分析纳入44篇文献,30篇对照研究,14篇观察性研究,评价了机器人手术与非机器人手术(腹腔镜、开腹、阴式)治疗子宫内膜癌、宫颈癌等妇科疾病的临床结局。结果显示:机器人辅助腹腔镜手术并发症发生率、中转开腹率和住院时间与传统腹腔镜手术基本相同,而术中出血量少于传统腹腔镜手术,但现有临床研究数据尚不能充分证明其临床疗效优于传统开腹手术,需进一步通过前瞻性随机对照试验,而有关肿瘤学结局均因随访时间短而未显示其结局的差异。最近有报道称自从美国开展机器人手术以来,导致了和机器人手术相关的死亡病例144例,2013年以来美国各大医疗协会均提示机器人辅助的腹腔镜手术导致的安全性问题需要引起大家的重视。

  4.2 单孔腹腔镜下广泛性子宫切除术 经脐的单孔腹腔镜手术是真正意义上的无瘢痕微创手术。妇科单孔腹腔镜分为传统单孔腹腔镜( laparoendoscopic single site surgery,LESS) 和机器人辅助单孔腹腔镜( robotic-LESS,R-LESS) ,后者又称单孔机器人。2013年哈佛大学麻省总医院Garrett等报道了全世界第一例单孔腹腔镜广泛子宫切除。此后,他们又联合其他6家医院共同报道了22例ⅠA1~ⅠB1期宫颈癌病例的系列研究。研究初步,对于早期宫颈癌患者,单孔腹腔镜下广泛性子宫切除手术是可行和安全的。我们于2017年报道了26 例单中心 LESS-RH /PLND 手术经验的总结,认为:单孔腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结切除术是安全可行的。目前,国内外单孔腹腔镜技术均处于发展的初级阶段,尽管术中及术后随访未发现各类并发症,其远期并发症尚缺乏循证医学,该项技术是否适合在常规妇科肿瘤手术中开展,尚需要更大样本的研究。

  4.3 机器人辅助单孔腹腔镜广泛性子宫切除术 达芬奇机器人系统目前已经开发了机器人单孔手术器械,克服了术者左右手互换导致的操作不协调,降低了手术难度,回归了手术操作三角。2015年8月,Sinno等报道了国际首例机器人单孔腹腔镜广泛子宫切除术加前哨淋巴结活检术获得成功。1例ⅠB1 期宫颈癌患者,手术时间320min,术中出血量200mL,切除前哨淋巴结4枚,盆腔淋巴结15枚,无术中术后并发症发生,从而了机器人辅助单孔腹腔镜广泛性子宫切除的可行性。Scheib等曾回顾性研究了单孔机器人与机器人子宫内膜癌分期手术,结果显示单孔机器人组出血量少、术后住院时间短、住院费用低、并发症发生率高,手术时间两组无差异,了单孔机器人用于内膜癌分期手术的安全性和可行性。但单孔机器人在宫颈癌中的应用,尚须进一步探讨,与多孔机器人和腹腔镜手术相比,需要进一步评估其肿瘤安全性利弊和手术成本。

  2018年10月31日《新英格兰医学》刊登了GOG牵头的临床多中心宫颈癌微创手术临床试验(LACC)。该项前瞻性多中心随机对照的临床试验中,研究者比较了早期宫颈癌(ⅠA1、ⅠA2和ⅠB1)患者在分别接受完全腹腔镜下手术(包括机器人辅助腹腔镜手术)和开腹手术的预后。4年半的无瘤率在微创手术组为86%,而开腹手术组为96.5%,微创手术组患者的无病率比开腹手术组降低了10.6%;微创手术组患者的3年率也显著低于开腹手术组(93.8% vs. 99.0%),微创手术组患者的病死率高于开腹手术组(4.4%vs. 0.6%),前者局部复发率也高于后者。

  同期《新英格兰医学》还刊登了一篇来自美国西北大学的回顾性文章,比较了早期宫颈癌(ⅠA2或ⅠB1)患者微创手术与开腹手术的预后结局,作者对两种手术方式的患者进行了倾向性匹配后进行分析。结果显示,在45个月的中位随访中,接受微创手术的妇女4年病死率为9.1%,接受式手术的妇女病死率为5.3%。在没有使用微创手术之前(2000—2006年),宫颈癌的率相对恒定,2006—2010年开始采用微创手术后,宫颈癌的4年相关率每年下降0.8%。

  针对这两项研究结果,我们需要认真反思当前的宫颈癌腹腔镜手术治疗的利与弊。我们尊重该项实验的结果,但是鉴于试验中存在的质控问题,我们需要审慎看待这些研究结果,不能仅依据这两个研究报道就摒弃微创手术在宫颈癌中的应用。我们应该分析原因,不断改进手术操作与技术。

  首先,改变手术径问题,我们认为与LACC研究中微创手术全部采用完全腹腔镜下的操作模式,由于举宫杯向头侧的推移加上切开后CO2气腹的冲刷效应,在腹腔镜下切断时会导致患者肿瘤细胞脱落而留植于盆腔,甚至被冲刷到腹腔其余部位,是盆腹腔复发的主要原因;而开腹手术会在切断前用直角钳夹封,可以避免肿瘤细胞脱落所致的种植。因此,我们在行宫颈癌广泛性子宫切除术时,应在腹腔镜完成淋巴结切除及宫旁组织的离断,再经切除子宫,避免完全腹腔镜下宫颈病灶组织或细胞因举宫而脱落并遗留腹腔。从我们单中心18年近7000例宫颈癌手术治疗的初步随访结果看,经径切断的预后也优于完全腹腔镜下广泛子宫切除(未发表数据)。从另一篇真实数据研究的数据也能说明切除径的问题,即2000—2006年患者手术后的率比较稳定,这个时期妇科肿瘤腹腔镜医生绝大部分都采用的腹腔镜辅助的经广泛性子宫切除。也有文献报道了相似的问题,Kong等评估了128例接受微创广泛性子宫切除术的宫颈癌患者,并比较了接受经切除术(79例患者)和接受体内切除术(49例患者)的患者之间的复发情况。 经体内途径切除组的疾病复发率高于经途径切除组(16%vs. 5%),而在体内组复发的患者中,62%有腹膜内扩散或癌症。因此,我们认为经径切断并缝合更科学。

  其次,应减少使用举宫杯的可能性。由于举宫需要调整子宫方向,举宫杯会在顶端反复磨插,不可避免地会导致顶端上皮细胞的损伤,甚至导致肿瘤组织细胞脱落,而脱落的肿瘤细胞更容易经损伤的黏膜种植。因此,继续采用简易举宫器或宫内球囊式举宫器,可以避免上皮损伤所致的肿瘤细胞种植。

  再次,必须遵守无瘤技术的原则:即肿瘤手术的不可挤压原则,隔离肿瘤原则,锐性解剖原则,减少手术中扩散机会原则即手术中接触过瘤体组织的器械和敷料不再使用,减少癌细胞污染原则即在癌周围解剖时应注意避免血液流出以污染手术区,整块切除原则;术中肿大淋巴结的完整切除,尽量保持肿瘤组织的完整,并从标本袋里留置和取出。

  最后,我们应该加强对腹腔镜手术的监管和准入,选择合适的患者,由有资质或具备丰富经验的医生进行手术可能提高患者的受益。当然,我们也要重视患者的知情同意权,选择手术方式时需要详细地向患者告知研究现状。

  宫颈癌腹腔镜手术技术是从经典的腹腔镜外科发展而来,经历了引进、继承、创新和发展的过程,该技术本身确有诸如手术术式的成熟度、手术技巧娴熟性、手术范围的安全性和疗效等诸多方面问题有待循证医学的验证;同时针对LACC的研究结果,也迫切需要进行多中心大样本的病例数据来得到更精准的临床结论。

  中国作为一个宫颈癌高发大国,目前微创手术在大多数大型医疗中心特别是妇科肿瘤专科应用广泛且医生技术娴熟,有着良好的开展临床多中心试验的物质基础。中国的妇科肿瘤医生应联合开展随机对照临床试验,利用中国病例众多和技术精湛的优势,通过妇科肿瘤医师的不懈努力,对宫颈癌微创手术效果给出正确评价,并真正引领宫颈癌腹腔镜手术治疗进入一个新时代。

  来源:梁志清,陈诚,宫颈癌微创手术治疗历史、现状及反思 [J],中国实用妇科与产科,2019,1:23-27.

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