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慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗规范化操作细则丨临床经验

作者:文 来源:未知 日期:2019/3/28 23:32:08 人气: 标签:肺病传染吗
导读:说明:这是我为科室制定的操作细则。目的是为了青年医生快速成长,为了使慢阻肺相关指南有可操作性,为了AECOPD病历与病程记录书写、管理的同质化,以及出院后病…

  说明:这是我为科室制定的操作细则。目的是为了青年医生快速成长,为了使慢阻肺相关指南有可操作性,为了AECOPD病历与病程记录书写、管理的同质化,以及出院后病人的管理,特制了定本细则。世界慢阻肺日来临之际,分享给同仁们,希望提出宝贵意见,共同改进。

  3. AECOPD最常见的诱因:感染,尤其是上呼吸道病毒感染和气管-支气管感染,气道内细菌负荷增加或气道内出现新菌株。

  9. 急性加重风险措施:戒烟、接种流感和肺炎疫苗、吸入(一种或两种)长效支气管扩张剂+吸入糖皮质激素等。

  13.中国多家教学医院及县市级医院和我们自己资料常见病原菌是:铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、白色念珠菌。

  14. 使用抗菌药物的Anthonisen三原则:①呼吸困难加重; ②咳嗽加剧痰量增多;③脓性痰。A、①+②+③必须;B、③+①/或者③+②/或者单独③,可以使用。C、①+②,或单独①、②,可以不使用。

  15. 中国抗AECOPD菌药物使用原则:①Anthonisen三原则;②机械通气;③高龄、重症、有细菌感染。

  16. AECOPD临床分级:Ⅰ级:无呼吸衰竭。Ⅱ级:有呼吸衰竭+无生命。Ⅲ级:有呼吸衰竭+有生命。

  17. 分级治疗(本条款不同于GOLD,是基于我们县级医院目前的条件制定):⑴Ⅰ级、Ⅱ级住普通病房。⑵Ⅲ级非危重症,住普通监护室。⑶Ⅲ级危重症入住RICU。⑷使用有创机械通气的一律住RICU。

  1. 现病史采集重点:⑴诱因,⑵症状加重/新症状出现的时间,⑶呼吸困难(使用mMRC计分)描述,⑷咳嗽程度、咳痰性质、颜色、量,⑸有无发热及程度,⑹有无胸痛、水肿,⑺使用药物情况,⑻当地医院治疗情况,⑼饮食、、感觉,⑽大小便情况。⑾既往或者本次肺功能记录(至少记录FEV1)。

  2. 既往史采集重点:⑴既往加重次数与住院次数,⑵有无机械通气史。⑶稳定期常用药物:①种类、②给药方式、③常用剂量、④有无民间秘方。⑷合并症,⑸并发症记录。

  3. COPD因素采集:⑴吸烟史:①起始年龄、②年限、③数量(记录方式:支/日、包/日、包/年)。⑵其他COPD成因史(生物燃料使用、厨房通风条件、粉尘职业史等等)。

  4. 体征采集重点:⑴生命体征T、P、R、BP;⑵状态与反应能力;⑶紫绀,⑷外周水肿,⑸辅助呼吸肌状态,⑹胸腹有无矛盾运动;⑺肺部体征:①湿罗音、②痰鸣音、③哮鸣音状况、④桶状胸;⑻记录心脏体征;⑼有无右心衰竭体征:①肝大、②颈静脉充盈、③双下肢水肿;⑽有无单侧肢体水肿;⑾有无(药源性)柯兴氏综合征;⑿有无皮肤真菌、口腔念珠菌感染表现。

  2. 常规检查:⑴三大常规(血、尿、粪);⑵血液生化检查;⑶血、痰培养+药敏,痰、咽拭子涂片(细菌线)影像学检查,首先CT,至少胸片;⑸PCT、CRP、IL-6;⑹上呼吸道病原体普(病毒、型微生物);⑺D-Dimer+凝血功能;⑻传染病常规筛查。

  3. 根据病史体检决定是否添加的其他检查:⑴G试验、GM试验;⑵抗核抗体谱;⑶抗中性粒细胞抗体;⑷下呼吸道病原谱(细菌);⑸超声心动图、超声;⑹肿瘤标志物等。

  1. 评估:⑴有肺功能检查,直接填写GOLD分级;⑵依据病史体征标注GOLD慢阻肺严重程度ABCD分级;⑶依据病史体征+辅助检查,评估AECOPD严重程度I、II、III分级。

  第一档:慢性阻塞性肺疾病急性加重[(1)包含ABCD分级;(2)急性加重I、II、III分级;(3)有肺功能检查的加GOLD分级]

  四、治疗(十面埋伏治疗方案。是基于基层医院目前的条件制定,与GOLD和中国指南、专家共识略有出入。)

  1. 控制性氧疗: 给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩。目标氧合水平:PaO260 mmHg或SaO290%。无创机械通气时氧流量≥5 L/分。

  ⑴AECOPDI级:①单一吸入短效β2受体激动剂(沙丁胺醇气雾剂),或联合短效抗胆碱能药物(异丙托溴铵气雾剂)吸入。②方法:开始每10~15分钟一次,每次4-6喷,1小时后改为30分钟一次。然后1~2小时一次。6小时仍然症状不缓解,改为4~6小时一次。缓解后,归入常规吸入——按需吸入(prn)。③高龄、不会使用MDI的,可以经储雾罐吸入。④仍然不会使用的,使用雾化溶液剂。

  ⑵AECOPDII、III级:①经喷射雾化器(SVN),吸入用硫酸沙丁胺醇溶液,或者硫酸特布他林雾化液。可以联合异丙托溴铵雾化吸入溶液、布地奈德混悬液。②方法:6~8 L/min的氧流量驱动,最低流量不少于5 L/min。频次q8h,或者q6h。③间隔期辅以沙丁胺醇气雾剂(MDI),不会使用MDI的,可以经储雾罐、文丘里面罩吸入,也可以经过呼吸机管吸入。④单次剂量:沙丁胺醇溶液3~5 mg,硫酸特布他林雾化液2.5~5 mg,异丙托溴铵雾化溶液0.5 mg,布地奈德混悬液2~4 mg。

  ⑶静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱): ①首先通过病史,了解该类药物的使用史。②排除茶碱过量的情况下,静脉滴注。③绝对静脉推注! ④方法:5%GS100 ml~250 ml+氨茶碱0.25 g,qd(每天一次)。⑤有心脑血管疾病及其风险的,使用多索茶碱,替代氨茶碱。

  ⑷避免使用静脉、口服β2受体激动剂。特别是已知存在心脑血管疾病、年龄≥50岁的患者,应该视为绝对禁忌症!

  ⑴首先5%GS100 ml+甲强龙40 mg,qd。⑵疗程3~5天。⑶ 重症及有糖皮质激素依赖患者可以增加剂量和用药频次。⑷重叠或者续贯布地奈德混悬液雾化吸入,⑸然后重叠+续贯到完全使用干粉吸入剂(信必可、舒利迭等等)。⑹有糖皮质激素依赖患者,制定强的松逐步,直至停药的长期治疗方案。⑺注意:①布地奈德混悬液雾化不要单独吸入,联合特布他林或者沙丁胺醇。②提倡大剂量8 mg/日,或者单次剂量4 mg。

  ⑴AECOPD抗菌药物使用原则:①Anthonisen三原则;②机械通气;③高龄、重症、有细菌感染

  ⑵抗菌药物使用前必须完成的工作:①生物学标本获取。②PCT、CRP、血常规等检查标本获取。③病情评估与分层。④铜绿假单胞菌感染分层。

  ⑶初始经验性治疗抗菌药物选择:①无铜绿假单胞菌感染因素:选择I、II、III代头孢菌素类单用,或者联合左氧氟沙星。②有铜绿假单胞菌感染因素or危重症or有创机械通气:选择III代含酶剂头孢菌素类单用,或者联合左氧氟沙星。

  ⑷给药方法:①按照不同药物的PK/PD,选择不同的剂量与频次。②左氧氟沙星剂量必须≥0.6,qd。

  ⑸目标性抗感染治疗:一旦获取病原学结果,参考药敏试验结果,进行目标治疗,选择针对性抗菌药物。

  ⑹抗菌药物合理用药评价指标:①临床表现(重点关注痰液的性质、颜色);②炎症指标:PCT、CRP、IL-6、WBC+NEUT%。

  ⑺疗程: ①评价指标正常的,疗程5天以内。②评价指标存在异常的普通病例5天后可以改为口服抗菌药物,直到所有评价指标正常。③合并支气管扩张症的,疗程可以达到14天。④确定是铜绿假单胞菌感染的,评价指标正常后,可以改为口服喹诺酮类抗菌药物,疗程可以达到14天。⑤有创机械通气的,使用到机械通气结束后,评价指标完全正常。⑥合并真菌、结核、肺脓肿、心内膜炎等,按关指南程序治疗。

  ⑴静脉滴注氨溴索首选。⑵其他促进痰液稀释静脉、口服药物。⑶雾化高渗氧化钠等等。⑷非特殊情况,不得使用止咳药物。

  ⑴在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质;⑵注意维持液体和电解质平衡;⑶注意营养治疗,对不能者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养;⑷注意痰液引流,积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击、体位引流等方法);⑸识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等合并症)及并发症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等)。

  ⑴ AECOPD发生呼吸衰竭时使用机械通气,可使用呼吸兴奋剂,首选纳洛酮。⑵抢救时可以使用呼吸兴奋剂。⑶无特殊情况,不推荐使用。

  ⑴AECOPDI级稳定期已经使用,或者目前正在使用NIV的,继续使用。 ⑵AECOPD II 级常规治疗呼吸衰竭不能纠正的首选NIV。治疗失败后使用有创机械通气。⑶AECOPD III 级常规使用机械通气。根据具体情况可以先使用NIV,失败后使用有创机械通气。⑷昏迷病人一律有创机械通气。

  10. 合并症、并发症治疗:⑴纳入相关疾病指南程序进行治疗。⑵及时请相关科室会诊。⑶合并症、并发症的治疗不影响AECOPD治疗程序。

  ⑴评价指标:①临床表现(咳、痰、喘)+感觉。②体征(湿啰音、哮鸣音、水肿、紫绀)。③血气分析或者经皮SaO2。④炎症指标(PCT、CRP、IL-6、WBC+NEUT%)。⑤嗜酸性粒细胞(EO)绝对值及百分比。

  ⑵评价周期:①普通病人每天一次。②危重症≥2次/日。③有创机械通气,视情况按小时评价(1-6小时)。

  ⑸常见治疗无效或者病情进展原因:①诊断是否正确?②治疗依从性差。③病人不会使用吸入药物。④药物选择不当,或者剂量不足。⑤合并症、并发症处理不当。⑥出现新的并发症。⑦抗菌药物没有涵盖致病菌或者出现耐药菌株。⑧存在真菌感染。⑨致病因素或者诱因没有解除。⑩糖皮质激素不、β2受体激动剂耐受等等。

  ⑴临床症状缓解≥48 小时。⑵血气分析与炎症指标评价正常≥48小时。⑶病人学会使用吸入性药物。

  ⑴制定随访计划,并告知病人。⑵需要定期检查的项目。⑶科室随访电话号码。⑷出院带药:①基础药物:沙丁胺醇气雾剂,或者联合噻托溴铵。②病情评估B级以上或者肺功能 GOLD II 级以上必须带:噻托溴铵粉吸入剂、或者联合信必可/舒利迭。③病情评估C、D级或者 GOLD III 级以上必须:沙丁胺醇气雾剂噻托溴铵粉吸入剂、信必可或者舒利迭全带。

  ⑴出院后前6周随访项目:①家庭日常生活的适应能力;②肺功能(FEV1)变化;③指导药物调整与吸入技术。④指导氧疗或家庭雾化。⑤依据mMRC评价患者体力活动和日常活动的能力。⑥了解合并症诊治情况。⑦联系社区医师

  ⑵长期随访计划:①联系社区医师,共同制定防治计划。②肺功能(FEV1)瑶灵灵儿变化;③指导药物调整与吸入技术。④指导氧疗或家庭雾化。⑤依据mMRC评价患者体力活动和日常活动的能力。⑥了解合并症诊治情况。⑦安排病人定期或者不定期到医院复查。

  [3]慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治疗论坛专家组. “慢性阻塞性肺疾病诊治指南”中急性加重抗菌治疗的地位. 中华结核和呼吸,2013,36(9):712-714.

  

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