1.本站不该用户上传的文档完整性，不预览、不比对内容而直接下载产生的问题本站不予受理。 泰州市人民医院 肝胆、口腔外科 霞 * 个案查房 戚世英 2013-04-26 * * 概念 胰头癌是起源于胰腺头部的恶性程度极高的消化系统肿瘤。胰腺恶性肿瘤中我们通常所说的胰腺癌是指胰腺的外分泌肿瘤，它约占胰腺恶性肿瘤的90%以上，占恶性肿瘤的1-2%，近年来国内外发病率均有明显增加的趋势。胰腺癌恶性程度高，发展迅速，不易早期发现、切除率低和预后差为本病的特点。可切除病人5年率不到5%，居恶性肿瘤死亡原因的第四位。国际上将其称为“二十一世纪医学的堡垒”。 * 病因 胰头癌的发病原因至今仍不十分清楚，但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切。大量的研究支持胰腺癌与吸烟有确切的相关性。脂肪膳食在实验模型中被认为可能与胰腺癌有关，且更高的体重指数也和风险增高相关。对化学物质如β-萘胺及对二氨基联苯的职业也和胰腺癌发生风险升高有关。患有糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症的病人，胰腺癌的发病率较正高2-4倍。胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的性增高，约有35%的胰腺癌是通过遗传形成的 * 症状 多数胰腺癌患者缺乏性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤腹膜后神经丛，为晚期表现。80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。胰腺癌患者常出现消化不良、、腹泻等症状。胰头癌的症状主要包括中上腹部饱胀不适、隐痛、钝痛、胀痛；恶心、食欲不振或饮食习惯改变；体重减轻；黄疸，皮肤搔痒、小便色黄、大便色淡甚至呈白陶土样；排便习惯改变、脂肪泻；抑郁；胰腺炎发作；糖尿病症状；消化道出血；贫血、发热；血栓性静脉炎或动静脉血栓形成；小关节红、肿、热、痛，关节周围皮下脂肪坏死；原因不明的疼痛等； * 体征 大多数胰头癌患者早期无明显相关阳性体征。胰头癌的体征主要包括皮肤、巩膜黄染，肝脏、胆囊、脾肿大；上腹部压痛或包块。出现腹水、腹部包块、浅表淋巴结肿大等往往提示晚期病变。 * 【处理原则】 1. 根治性手术 2. 姑息性手术 3. 辅助治疗 胰头十二指肠切除术（Whipple）、 保留幽门的胰十二指肠切除术 （PPPD）、 左半胰切除术、 全胰切除 胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术 化疗、放疗、免疫疗法、中医中药 * 于十二指肠上段切开胆总管，探查壶腹部梗阻 切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰头部 胆总管横断，胰头和十二指肠部分切除 * 胆肠吻合、胰肠吻合，放置引流管 十二指肠对端吻合 * Whipple手术图示 术前 术后 胆肠吻合口 胃空肠吻合口 胰空肠吻合口 红色为手术切除范围 * 防三瘘 胰空肠吻合口瘘 胆空肠吻合口瘘 胃肠吻合口瘘 术后7~10天为高峰期 （1）胰瘘：胰头十二指肠切除术后的严重并发症，死亡率可达80％，术后12天内发生，多在术后5～7天发生。 表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明显升高。 处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持续负压吸引， 保持引流通畅；应用甲氰咪呱或生长抑素减少胰液分泌 持疗法促进瘘口的愈合，若经久不愈应手术处理。? 并发症 * （2）胆瘘：术后2～9天发生，5天内发生率最高。 表现:右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，可含胆汁，有腹膜刺激症状。 处理:早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出不多，可保守治疗。 ? （3）其他并发症：胆道感染、肠瘘、继发性糖尿病、脂肪痢等。 * 一般情况 患者，戚世英，女，69岁，因“巩膜、皮肤黄染、小便色黄半月”由门诊拟以“黄疸”收住入院。住院后明确诊断胰头占位后转入外科进一步治疗。2013-04-10于全麻下行胰十二指肠切除术，术程顺利，术中见胰头占位，约6cm，质硬，肿瘤达全层，周围淋巴局部肿大，未见远处器官转移，术后考虑患者高龄，心肺功能较差，与家属沟通后予转我科进一步监护诊疗。患者转入我科时清楚，萎，无特殊不适，切口辅料外观清洁干燥，切口负压引流管两根、T管一根、动脉置管一根在位，普通胃管一根在位通畅，鼻肠营养管一根已夹闭，镇痛泵在位畅，保留导尿管在位畅，测体温38.0℃，心电监护+指脉氧监测在位，示：心率94次/分，律齐，指脉氧100%，动态血压监测，血压165/70mmHg左右。查体：T38.0℃，BP165/70mmHg，SpO2100%，末梢随机血糖：3.8mmol/l * 阳性体征 尿常规：胆红素+1，尿胆原+1，白细胞±，脓球0-2/HP。粪常规+OB示：色灰白。 生化示：总胆红素 213.8 umol/L，直接胆红素 117.3 umol/L，间接胆红素 96.5 umol/L，总蛋白 57.6 g/L，谷丙转氨酶 332 U/L，谷草转氨酶 207 U/L，碱性磷酸酶 734 U/L，谷氨酰胺转移酶 918 U/L，总胆汁酸 25.5 umol/L，高密度脂蛋白 2.26 mmol/L，钙 2.01 mmol/L。 肿瘤标志物：糖类抗原199 57.33 U/mL，神经元性烯醇化酶28.63ng/mL。 * 胃镜示：十二指肠增生物（待病理）、慢性萎缩性胃炎食管增生物（待病理）。 胃镜病理示：1.十二指肠，息肉状粘膜急慢性炎2.胃窦，轻度慢性浅表性炎3.食管，粘膜慢性炎，HP（-）。 心电图：异位心律，心房颤动，伴室性早搏，肢导低电压。上腹部CT平扫+增强：1.肝左叶多发血管瘤2.肝左叶小囊肿3.胆囊泥沙样结石可能，肝内胆管及胆总管轻度扩张。上腹部磁共振：1.肝多发异常信号影：血管瘤及囊肿可能，请结合增强扫描；2.胆囊肿大、胆总管扩张，梗阻位于胆总管末端，考虑胰头钩突占位所致可能。 上腹部MR增强+MRCP示：1.肝脏多发异常信号，考虑为血管瘤；2.胆囊增大，肝内、外胆管、胰管扩张，胆总管下端梗阻，占位所致可能。 * 诊断 中医诊断：黄疸-阳黄（热重于湿） 西医诊断：1.胰十二指肠切除术后 2.慢性萎缩性胃炎 3.肝血管瘤 4.肝囊肿 5.胆囊结石 6.泌尿道感染。 * 护理诊断 1.有窒息的 2.潜在并发症 出血 3.疼痛 4.有感染的 5.有导管滑脱的可能 6.有皮肤完整性受损的可能 7.自理能力下降 8.营养失调:低于机体需要量 9.潜在并发症：胆漏，胰漏 * 有窒息的 与全麻术后、喉头水肿有关 预期目标:患者不发生窒息 1、术后松解衣领、头偏向一侧，以便口内分泌物及物容易流出。 2、及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 3、遵医嘱术后给氧。 4、术后随时观察呼吸情况血氧饱和度，直到平稳。 5、观察有无紫绀的情况。 * 预期目标：准确记录各管引流量发现异常及时报告医生 并协助处理。 术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，测BP、P、R30min×6次平稳后2h一次，如病人出现烦躁不安、面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，脉压差缩小等休克早期的表现，应及时报告医生。 保持各种引流管通畅，严密观察切口敷料及腹部体征，观察记录引流液的量、颜色、性质。 嘱病人绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽和过度翻身。 记录24小时尿量。 潜在并发症 出血 * 观察镇痛泵的运行情况及效果。 转移病人的注意力，如听音乐，和家属聊天等 病人生命体征平稳后6h取半卧位，以减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。 病人咳嗽时，指导病人捂住伤口，深呼吸、有效咳嗽。妥善固定引流管，避免引流不畅、牵拉引流管等引起的疼痛。 如疼痛不能缓解，应汇报医生，遵医嘱使用止痛药。 疼痛 与疾病过程及手术伤口有关 预期目标：患者自诉疼痛减轻或可以 * 观察伤口愈合情况，保持伤口敷料的清洁干燥，如有污染或渗出较多时应及时更换。严格执行无菌技术。 保持引流管的在位通畅，观察引流物的颜色、性状、量等。定时更换引流袋，挤压引流管，防止堵管。如无出血现象，6h后给予半卧位，以利于引流，使感染局限。 禁食期间每天口腔护理两次，留置尿管期间每天会阴护理两次。 有感染的 预期目标：患者未发生感染，伤口敷料清洁，干燥 * 有导管滑脱的可能：与腹腔引流管、动脉置管、胃管、鼻胃管、保留尿管 预期目标：各导管均在位，引流通畅 1.加强巡视，各管在位通畅 2.妥善固定各管，翻身时防止牵拉 3.一旦发生滑脱，及时汇报医生处理 * 有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床有关 预期目标：患者住院期间不发生压疮 翻身２h一次，翻身时避免推拖拉等动作，防止皮肤擦伤 及时更换潮湿的衣单，保持床单清洁、干燥、平整、松软无碎屑，使用便器时防止擦伤。使用气垫床或海绵垫。 根据病情提供足够的营养。 每班加强交，观察受压处皮肤的情况。 * 自理能力下降：与术后活动、身体虚弱有关 预期目标：协助患者做好生活护理 术后卧床期间做好晨晚间护理，如洗脸、擦身、，口腔护理、会阴护理、皮肤护理、足部护理的、头发护理等。 满足病人需要。 病情好转后，鼓励、协助病人自理。 * 营养失调:低于机体需要量 与术后禁食、肿瘤消耗、胃肠功能减退、手术创伤修复需要量增加有关 预期目标：患者体重波动在正常范围内 禁食期间应遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡，早期根据医嘱予以胃肠外营养，如三升袋营养液、白蛋白、血浆等。 待病人排气、肠蠕动恢复后，遵医嘱肠内营养。病情许可时遵医嘱指导患者吃低脂高蛋白高维生素的食物，从流质开始，逐渐改为半流质、普食，少量多餐。 制定膳食计划，监测病人的体重。 定时复查血常规血生化等，了解病人的营养状况。 * 严密观察腹腔引流液的颜色、性状和量。如腹腔引流管引流出胆汁样的液体，提示胆瘘，按胆瘘护理常规护理。 协助患者取右侧半卧位，避免左侧卧位。 采取腹腔持续引流，抗感染及营养支持治疗。 观察腹部体征及体温变化，注意有无腹膜刺激征 观察腹部体征，如突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出清亮液体，引流液测得淀粉酶，应予以持续负压引流，保持引流装置有效。 用造口粉、皮肤膜引流管周围皮肤，多数胰瘘可自愈。 遵医嘱使用胰腺分泌药物，营养支持。 做好心理护理。 潜在并发症：胆漏、胰漏 * 1. 术后的放化疗：根治性切除加辅助性的放化疗将成为可切除的胰腺癌术后治疗的标准治疗方案。 ??? 2. 术前的放化疗：理论上来说，术前的放化疗有以下的优点：放疗对载体有氧供应的肿瘤更有杀伤力；术前放化疗对癌细胞的杀伤作用可减少术中手术操作导致的肿瘤种植；可增加手术切缘阴性的可能性；可加快术后恢复；增加肿瘤切除的可能性。但是临床上还为得到有力的验证。 ??? 3. 区域性辅助治疗：区域性动脉灌注介入治疗：局部可达到高浓度的药物细胞作用，克服肿瘤的耐药性。区域化疗的疗效较肯定，主要通过腹主动脉、肝动脉以及门静脉给药，可以使高浓疗药物直接作用于肿瘤区域，且副作用明显减小。区域化疗还可以较好地肝转移。 ??? 内分泌治疗： ??? 目前认为在胰腺癌组织和正常组织细胞中存在雌激素受体。因而有关内分泌激素治疗胰腺癌的报道日渐增多，最常用的药物为他莫西芬。有报道称他莫西芬可使晚期胰腺癌平均期从3个月延さ?个月。由于胰腺癌组织中也存在雄激素受体以及芳香酶和5－α还原酶，睾酮可促进胰腺癌细胞的生长，24位接受雄激素受体阻滞剂氟他胺治疗的患者的平均期为8个月，而安慰剂组仅为4个月。除性激素以外，生长抑素（善得定）亦具有抗增殖功效，主要通过血管生成和生长激素的分泌起作用，也可直接作用于肿瘤细胞产生疗效。目前，其长效替代药RC－160及SMS-201995也已进入临床试验。另外，针对其他激素如胰岛素样生长因子、胰岛素、胃泌素等。 ??? 基因治疗： ??? 近年来，基因治疗在治疗胰腺癌的领域里有着长足的进步，目前采用的靶基因有可分为基因、反义基因、抑癌基因和免疫基因。基因转入肿瘤细胞的方法包括病毒介导和物理介导的基因转移方法，病毒转移方法因有高的转导效率而被更广泛地应用。基因前体药物活性疗目前研究很多，单纯疱疹病毒胸苷激酶基因系统是目前众多肿瘤基因治疗方案中技术上较为成熟的一种，国外报道：将HSVTk注入裸鼠腹腔胰腺癌种植模型内可使治疗组腹水明显减少，肿瘤转移范围缩小，期较对照组延长。胞嘧啶脱氨酶基因转染入细胞后，可产生胞嘧啶脱氨酶，后者将氟胞嘧啶为活性形式的5FU,使肿瘤局部5FU浓度显著提高，从而增强对肿瘤细胞的杀伤作用。Kras基因在胰腺癌中突变率高而成为令人注目的基因疗法的导物。Aoki等用反义Kras基因来含突变Kras基因的胰腺癌细胞株。Kommnna’等将反义结构周期蛋白U1转染Panc1人胰腺癌细胞系后发现：细胞周期蛋白的D1mrna、蛋白水平和周期蛋白D1相关激酶的活性下降，癌细胞生长受到，化疗性增强。 ??? 免疫治疗： ??? 研究表明胰腺癌患者血清提取物分次注射可明显增强树突状细胞的免疫调节功能，对胰腺癌的预后有一定帮助。另外，胰腺癌相关抗原，如用基因工程制备能分泌干扰素的肿瘤细胞，增强肿瘤性反应，肿瘤的生长，此类研究正在进行中。国外已进行了单克隆抗体、单克隆抗体＋干扰素、单克隆抗体＋化疗药物＋干扰素治疗胰腺癌的临床试验，患者期提高，质量改善，其主要副作用为自身免疫反应。 ??? 胰腺癌的治疗有哪些的方法？其他治疗方法： ??? 研究发现RAS基因编码的RAS蛋白翻译后需要一个15碳法呢酰基以附着细胞膜。法呢酰基转移酶剂可以阻断法呢酰基的结合从而RAS蛋白附着细胞膜。目前，许多法呢酰基转移酶剂已获准开发研制，并进入临床一期实验，胰腺癌将是首要的治疗对象。试验表明一种新的视黄醛，可胰腺癌细胞株的增殖活性，并几乎没有毒副作用。利用肿瘤内注射无水乙醇，区域动脉化疗加栓塞，胰腺癌缺血治疗等均有报道，但由于临床病例少，尚需进一步的研究和评价。 胰腺癌由于自身的生物学特性，其手术效果不佳，对放疗、化疗不，耐药性强，目前尚缺乏有效的治疗手段。以手术为主的综合治疗依然是提高疗效的主要手段。但随着生物医学工程的迅猛发展和对胰腺癌研究的不断深入，新的、更有效的药物和治疗手段将在不久的将来问世。 泰州市人民医院 肝胆、口腔外科 霞 1. 术后的放化疗：根治性切除加辅助性的放化疗将成为可切除的胰腺癌术后治疗的标准治疗方案。 ??? 2. 术前的放化疗：理论上来说，术前的放化疗有以下的优点：放疗对载体有氧供应的肿瘤更有杀伤力；术前放化疗对癌细胞的杀伤作用可减少术中手术操作导致的肿瘤种植；可增加手术切缘阴性的可能性；可加快术后恢复；增加肿瘤切除的可能性。但是临床上还为得到有力的验证。 ??? 3. 区域性辅助治疗：区域性动脉灌注介入治疗：局部可达到高浓度的药物细胞作用，克服肿瘤的耐药性。区域化疗的疗效较肯定，主要通过腹主动脉、肝动脉以及门静脉给药，可以使高浓疗药物直接作用于肿瘤区域，且副作用明显减小。区域化疗还可以较好地肝转移。 ??? 内分泌治疗： ??? 目前认为在胰腺癌组织和正常组织细胞中存在雌激素受体。因而有关内分泌激素治疗胰腺癌的报道日渐增多，最常用的药物为他莫西芬。有报道称他莫西芬可使晚期胰腺癌平均期从3个月延さ?个月。由于胰腺癌组织中也存在雄激素受体以及芳香酶和5－α还原酶，睾酮可促进胰腺癌细胞的生长，24位接受雄激素受体阻滞剂氟他胺治疗的患者的平均期为8个月，而安慰剂组仅为4个月。除性激素以外，生长抑素（善得定）亦具有抗增殖功效，主要通过血管生成和生长激素的分泌起作用，也可直接作用于肿瘤细胞产生疗效。目前，其长效替代药RC－160及SMS-201995也已进入临床试验。另外，针对其他激素如胰岛素样生长因子、胰岛素、胃泌素等。 ??? 基因治疗： ??? 近年来，基因治疗在治疗胰腺癌的领域里有着长足的进步，目前采用的靶基因有可分为基因、反义基因、抑癌基因和免疫基因。基因转入肿瘤细胞的方法包括病毒介导和物理介导的基因转移方法，病毒转移方法因有高的转导效率而被更广泛地应用。基因前体药物活性疗目前研究很多，单纯疱疹病毒胸苷激酶基因系统是目前众多肿瘤基因治疗方案中技术上较为成熟的一种，国外报道：将HSVTk注入裸鼠腹腔胰腺癌种植模型内可使治疗组腹水明显减少，肿瘤转移范围缩小，期较对照组延长。胞嘧啶脱氨酶基因转染入细胞后，可产生胞嘧啶脱氨酶，后者将氟胞嘧啶为活性形式的5FU,使肿瘤局部5FU浓度显著提高，从而增强对肿瘤细胞的杀伤作用。Kras基因在胰腺癌中突变率高而成为令人注目的基因疗法的导物。Aoki等用反义Kras基因来含突变Kras基因的胰腺癌细胞株。Kommnna’等将反义结构周期蛋白U1转染Panc1人胰腺癌细胞系后发现：细胞周期蛋白的D1mrna、蛋白水平和周期蛋白D1相关激酶的活性下降，癌细胞生长受到，化疗性增强。 ??? 免疫治疗： ??? 研究表明胰腺癌患者血清提取物分次注射可明显增强树突状细胞的免疫调节功能，对胰腺癌的预后有一定帮助。另外，胰腺癌相关抗原，如用基因工程制备能分泌干扰素的肿瘤细胞，增强肿瘤性反应，肿瘤的生长，此类研究正在进行中。国外已进行了单克隆抗体、单克隆抗体＋干扰素、单克隆抗体＋化疗药物＋干扰素治疗胰腺癌的临床试验，患者期提高，质量改善，其主要副作用为自身免疫反应。 ??? 胰腺癌的治疗有哪些的方法？其他治疗方法： ??? 研究发现RAS基因编码的RAS蛋白翻译后需要一个15碳法呢酰基以附着细胞膜。法呢酰基转移酶剂可以阻断法呢酰基的结合从而RAS蛋白附着细胞膜。目前，许多法呢酰基转移酶剂已获准开发研制，并进入临床一期实验，胰腺癌将是首要的治疗对象。试验表明一种新的视黄醛，可胰腺癌细胞株的增殖活性，并几乎没有毒副作用。利用肿瘤内注射无水乙醇，区域动脉化疗加栓塞，胰腺癌缺血治疗等均有报道，但由于临床病例少，尚需进一步的研究和评价。 胰腺癌由于自身的生物学特性，其手术效果不佳，对放疗、化疗不，耐药性强，目前尚缺乏有效的治疗手段。以手术为主的综合治疗依然是提高疗效的主要手段。但随着生物医学工程的迅猛发展和对胰腺癌研究的不断深入，新的、更有效的药物和治疗手段将在不久的将来问世。 推荐：
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