医患关系怎么样看这个表就够了

作者：文来源：未知日期：2019-10-14 2:14:30 人气：标签：护患关系论文

导读：医患关系是健康卫生领域的一个重要概念[1]。医患关系不仅影响医护人员职业状态和职业发展的信心[2-4]，而且与患者满意度、依从性、治疗效果及健康状况也密切相关…

　　医患关系是健康卫生领域的一个重要概念[1]。医患关系不仅影响医护人员职业状态和职业发展的信心[2-4]，而且与患者满意度、依从性、治疗效果及健康状况也密切相关[5-6]。近年来，我国医患矛盾持续，成为和社会高度关注的问题[7]，也引起了国际社会的关注[8]。我国有关医患关系的核心期刊论文从1981年的40余篇，增长到2013年的2200篇以上，内容主要集中在医患关系现状、成因、措施3个方面[9]，但这些研究主要是定性研究，定量研究较少[10]。

　　广义的医患关系以医护人员和患者及家属为主体人群之间的关系，狭义的医患关系仅指医生和患者之间的关系[11]。本研究将医患关系界定为医生视角中医生与患者的工作关系。医患不信任与沟通不良是中国医疗纠纷产生的根源[12]，也有研究指出医疗服务质量、医患沟通是医患关系的主要原因[11]。薛羽芯等[13]对国内医患关系测量工具进行综述，认为信任、忠诚、尊重、沟通技巧、责任感等是医患关系主要测量维度。这表明狭义医患关系的核心维度为医患信任、医患沟通、医疗技术及服务意识[14]。

　　国外学者从不同的视角开发了医患关系量表。EveleighRM等[6]综合分析了19种医患关系量表，其中，16种量表是从患者视角测量、两种量表从观察员视角测量，仅1种量表（DDPRQ-10）从医生视角进行测量。关于医方视角的量表，主要代表为HahnSR[15]1996年在DDPRQ-30基础上设计的不良医患关系简洁量表DDPRQ-10，包含医生主观经验等3个维度。国内医患关系的测量大多数采用定性研究或者从不同角度进行自编问卷[16]，但使用标准不统一。杨慧等[17]虽然在DDPRQ-10基础上进行了我国情景下量表设计，但是使用范围较局限，量表信度、效度有待进一步检验。马绍壮等[14]认为我国医患关系的研究有待开发适合中国背景下医患关系量表。因此，本研究根据中国医患关系，从医方角度来研发医患关系量表，为我国医患关系定量研究提供可靠的本土化量表，作为定性和质性研究的补充。

　　2.1.1 初始条目来源问卷初始条目主要来源于文献和专家，其中，中文文献主要以医患关系、医生患者关系、护患关系、医疗纠纷为关键词在知网数据库筛选核心期刊论文。以不良医患关系量表(DDPRQ)-10（医方视角）[18]、医师信任患者量表[19]、维克森林医生信任量表[20]、PDRQ-15（患方视角）[21]在国内的应用情况[16,17,22-24]为参考量表，基于医患关系四个核心维度，遵从避免重复及相关原则，通过归纳、提炼和修改，得到医患信任、医患沟通、医疗技术及服务意识4个方面共23个条目。

　　2.1.2 初始条目筛选和确定在上述条目基础上增加6条，征求、广东、江西、广西等三甲综合医院21名医学专家意见。21名医学专家包括内科医师6人，外科医生11人，中医医生1人，职能部门医师3人；科主任5人，一般临床医生16人；高级职称7人，中级职称11人，初级职称3人；专家平均年龄36.83岁，平均从业年限11.58年。专家对29个条目提出修改意见和补增。综合专家意见，最终提取了20个条目形成初始问卷。

　　2.2.1 量表设计及调查初始问卷采取自评方式。为避免中立回答，确保态度区分明显，采用里克特6级计分法，1分~6分分别代表从非常不同意到非常同意6个层次，得分越高，代表医患关系越好。

　　2017年6月-7月将初始问卷玉米地里的大嫂在柳州市工人医院、柳州市妇幼保健院、江西省人民医院、南昌大学第一附属医院调查，放纸卷220份，剔除不合格问卷，回收有效问卷162份，有效回收率73.6%。

　　2.2.2 统计学分析采用SPSS20.0与AMOS17.0进行数据统计分析。各条目之间大多数相关性均到达显著水平（P＜0.01）。根据测验目的、性质和要求，为问卷有良好区分度，剔除了条目之间相关性不强或者相关系数低于0.4的两个条目[25]，剩余18个条目。

　　利用主成分方法对初始问卷进行探索性因子分析。问卷条目删除依据为：（1）因素负荷量小于0.4；（2）条目出现交叉负荷现象，即项目同时在两个因子上负荷量在0.4上；（3）每个因子的条目数小于3个；（4）不具有解释[25-26]。就条目的删减开展了第二次专家意见咨询，在21名专家中随机挑选10名进行，结合这10名专家的意见和上述删除标准进行删除，最终保留了10个条目。

　　预测问卷共提取了特征值在1以上的两个因子，分别为医患信任和以患者为中心的诊疗，累计方差贡献率为76.39％。Cronbach分别为0.87、0.94，量表总的Cronbach为0.93，表明量表的内部一致性较好。采用验证性因子分析法对两个因子进行了分析，除了AGFI结果稍偏离标准，其余各项指标均达到标准[27]。本研究把这一量表命名为中国医患关系量表(Doctor-patientRelationshipinChina,简称DPR-C)。

　　2.3.1 验证方法在2017年9月中国住院医师规范化培训（以下简称住培）高峰论坛上，对所有医生代表进行问卷星调查。调卷包括本研究医患关系量表、EisenbergerR等提出的简易版组织支持感[28-29]及BlauR等提出的职业承诺[30-31]。

　　回收问卷2811份，为确保问卷数据真实有效，对答题时间超长(超过常规完成时间两倍以上)或过短(低于常规完成时间30%以上)的问卷进行剔除，共筛选出执业范围为临床、中医、口腔的医生所填问卷，最终有效问卷为1971份，有效回收率70.11%。

　　2.3.2 样本信息从人口统计分析得出，样本人群共来自中国32个省（市、区），男性占50.3%，女性49.7%；年龄31岁~50岁占76%，50岁以上占14%，30岁以下占10%，平均从业年限16.01年，标准差为9.14年。

　　2.3.3 样本量在筛选出的1971份有效问卷中，按医院等级、隶属关系、类别、医院类别分成8个样本数据进行分析，各样本数据名称及样本量如下：三甲医院1723名医生；省部属医院1195名医生、地市级医院455名医生、县级及以下医院321名医生，第一批住培1145名医生、第一批以外的医院826名医生，综合医院1539名医生、非综合医院432名医生。

　　2.3.4 统计学分析使用初始问卷的统计软件及分析步骤进行数据分析。首先，采用主成分分析法进行探索性因子分析，医患关系（DPR）10个条的因子负荷为0.75-0.87（见表1），均大于0.7。共提取了特征值在1以上2的两个因子，累计方差贡献率为69.3％。因子结构与初始量表一致。

　　2.3.5 信度分析量表的10个条目整体内部一致性及因子1和2的（Cronbach）分别为0.90、0.88、0.90，表明量表的内部一致性较好。

　　2.3.6 效度分析采用验证性因子分析法（CFA）对1971份医生样本的两个因子进行了效度分析，结果见图1。图1所示各条目因子负载均大于0.7，根据荣泰生[27]提出的标准模型拟合度的评判标准，本研究的验证性因子分析结果各项指标均符合标准，表示模型拟合程度良好，说明量表结构效度较好。

　　ClarkLA等[32]认为，系数只是测量构念单一维度的必要条件，但是不能完全构念单一维度性，因此需要所有测量题目的内部相关系数强度适中，且均匀地分布在0.15～0.50。本量表测量题目的相关系数在0.34～0.73，均值为0.49，符合该要求。同时各条目之间的P值均小于0.01，同一维度下的题目的相关性明显高于另一维度题目的相关性，说明两个维度的性较好。

　　2.3.7不同样本量的量表信度及效度对比分析为进一步验证本医患关系问卷的适应性，在10个不同类型医生样本中分析探索性及验证性因子及信度分析比较，结果见表2、表3。不同等级、隶属关系、类别、医院类别等医院医生所填写的医患关系问卷均具有良好的一致性信度和效度，这表明该量表在我国使用具有普遍适应性。

　　2.3.8研究WallaceJE等[33]研究表明，医患关系紧张是医师日常工作中压力和满意度降低的主要原因。支持性医患互动关系能够显著影响医护人员的工作投入水平，互动医患关系越高，活力越高，奉献越好，更加专注工作；性医患互动关系为医护人员的重要压力源[34]。医患关系满意度与职业认同之间存在正向关系[35]。因此，可以推测医患关系也影响医生职业承诺，为此提出以下假设：

　　组织支持感与工作压力呈现负相关关系，员工组织支持感越高，工作压力越低[36]。良好医患关系可以降低医务人员的工作压力，从而正向影响医务人员的组织支持感[37]。因此，可以推测医患关系也影响医生组织支持感，为此提出以下假设：

　　本研究以1971名医生中随机1004个样本用Pearson相关性和回归分析。结果显示，医患关系与职业承诺、组织支持感均显著相关，相关系数分别为0.55和0.43。进一步将医患关系分别与职业承诺和组织支持感进行回归分析，结果详见表4，假设H1、H2均成立，这与林辰对医患关系与医师职业承诺和陈曦对医患关系与组织支持感的研究结论一致[38-39]。

　　医患关系是基于当时社会经济和意识形态的医患双方医疗活动，且随之变化而不断调整的一种社会关系[40]。国外虽已大规模开展了医患关系测量，但由于我国文化及医疗卫生体制的差异，国外设计的医患关系测量量表并不能完全适合我国国情。本研究结合我国实际情况，严格遵守问卷的开发程序开发医方视角的医患关系本土量表，并用全国范围内大样本验证了该量表，弥补了当前国内外主要从患者角度进行医患关系测量的不足。

　　该量表包含医患信任和以患者为中心的诊疗两个维度，医患信任包含患者对医生重视其诊疗需求、医生制定的诊治方案和检查项目合方面的信任以及患者遵循治疗计划的意愿，这反映了当前我国医患信任中的核心要素。以患者为中心的诊疗包括医生对诊疗风险的告知，寻求并提供最佳诊治方案，与患者与家属的反复沟通，帮助患者及家人，接待患者复诊的意愿和职业自豪感，较为全面地反映以患者为中心的诊疗过程所涉及到的医生诊疗动机（职业自豪感感），诊疗态度和意愿以及关键的诊疗行为（如风险告知、医患沟通、帮助患者和诊疗方案）。通过本研究，一方面有助于更好地开展我国医患关系研究，了解医生对医患关系及患者信任，针对性提高医患信任，帮助医生获得职业成就感及提高患者满意度；另一方面有助于引导医生提高医患信任和患者为中心的诊疗能力，改善日益恶化的医患关系。此外，本量表有助于医学院校、医院、部门开展以胜任力为导向的医生能力学历教育和培训，从医教协同、医学人文等角度帮助医生提高服务意识和能力。

　　虽然本研究有较大的理论价值和实践意义，但还存在不足，如样本可能尚未覆盖基层医生，今后的研究中可以继续扩大这部分样本进行研究。

　　作者简介：曾卫龙，1984年1月，男，湖南祁东，在读卫生政策与医院管理博士研究生，卫生管理副主任技师，医院管理研究方向。

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