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舒丽莎教授:妊娠合并卵巢肿瘤的诊治策略

作者:文 来源:未知 日期:2019-11-15 20:04:22 人气: 标签:卵巢癌分期
导读:卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤,在女性的各个年龄段都可以发病,妊娠期也不例外。肿瘤不但会对母体造成影响,还可能对胎儿及出生后的健康、甚至患者日后的生殖能力造成…

  卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤,在女性的各个年龄段都可以发病,妊娠期也不例外。肿瘤不但会对母体造成影响,还可能对胎儿及出生后的健康、甚至患者日后的生殖能力造成重大影响,使治疗决策变得复杂。在本文中,来自北方学院附属第一医院的舒丽莎教授围绕妊娠合并卵巢包块的症状与分类、临床诊断、治疗策略及孕期恶性肿瘤治疗对母儿的影响几方面展开详细。

  妊娠合并卵巢包块最常见,有良、恶及交界性之分。多无症状,常在常规产检中意外发现,多发生在早孕期,随孕周增加,发生率下降。绝大多数为生或良性囊肿,65%~80%的无症状卵巢包块会自然消退,持续存在的卵巢包块中有3.6%~6.8%为恶性,统计中大部分为低度恶性(交界性的)上皮性肿瘤或生殖细胞肿瘤,而它们通常预后良好。

  妊娠合并卵巢包块最常见症状为疼痛,发生率14%~69%,少数患者因囊肿扭转破裂发生急腹症,表现疼痛、恶心、发热等。囊肿扭转的相关因素有:(1)囊肿大小:直径6-8cm或更小发生率高;(2)孕周:多发生于10-17周,少数发生在20周后;(3)卵巢过度刺激:与辅助生殖相关。

  (1)功能性囊肿(约占33%):滤泡囊肿、黄体囊肿和黄素化囊肿。最常见的是妊娠相关的黄体囊肿,占妊娠合并卵巢包块的13%~17%,多数在孕16周消失。

  (2)其他肿瘤发生率依次为:良性畸胎瘤(36%)、浆液性囊腺瘤(17%)、副卵巢囊肿、粘液性囊腺瘤(8%)、子宫内膜异位囊肿、恶性肿瘤(4%)。

  (3)恶性肿瘤发生率1/32000~1/15000次妊娠,其中大约50%为上皮性肿瘤,30%为生殖细胞肿瘤。

  孕期检查意义受限,因为某些肿瘤标记物中存在胎儿抗原。如AFP、hCG、CA125,涉及胎儿的发育、分化、器官成熟功能,会出现生增高并随孕周波动。当存在胎盘或胎儿异常,如子痫前期、唐氏综合征、性神经管缺陷时,这些肿瘤标记物也会升高。

  CA125:在早孕和产后不久会升高。孕15周至分娩前不会显著升高,所以仍可作为卵巢上皮性癌的标志物。华晨宇的爸爸华福雄当1000-10000U/L时,可能提示恶性肿瘤;75-150U/L时,可能是CA125表达不高的卵巢癌,也可能是妊娠引起。

  HE-4:妊娠期较健康非孕期明显下降,且早中晚孕期差异无统计学意义,提示HE-4在孕期可能是卵巢癌的可靠指标,可作为卵巢肿瘤的评估。

  因腹腔镜手术具有腹部伤口小、手术时间短、出血少、术后恢复快、患者依从性好等优势,而且据报道与开腹手术相比,腹腔镜手术在胎儿妊娠结局上并没有差别。所以越来越多的医生选择腹腔镜完成孕期妇科肿瘤手术。

  适应症:(1)高度怀疑恶性;(2)肿瘤直径8cm;(3)出现急腹症,扭转、破裂;(4)严重并发症,如肾积水;(5)估计肿瘤会引起产道梗阻等。

  (1)药物引起的致畸风险降到最低;(2)早孕期已完成对胚胎异常的自然选择;(3)黄体的功能已被胎盘取代,手术切除卵巢不会造成妊娠丢失;(4)几乎各种生囊肿此时都已消失;(5)仍可以有足够的手术空间。如高度怀疑恶性,如肿瘤直径≥10cm,生长速度快,应积极手术探查。若患者及家属强烈要求保留胎儿,应严密观察至孕中期手术。

  (2)多数学者认为第一切口多选择宫底上6cm,或左上腹锁骨中线)第一切口选择宫底上方2~3横指处。

  (1)妊娠合并良性卵巢肿瘤:手术剥除。要谨慎操作,避免排除时破裂。尤其腹腔镜要装袋完整移除肿瘤,避免扩散。仔细检查对侧,外观正常,不常规活检。剖宫产意外发现卵巢包块,尽管多数是良性,尤其当5cm,术中应剔除,以免漏诊肿瘤。

  (2)妊娠合并卵巢交界性肿瘤:一般预后良好,绝大部分可仅行手术无需化疗,并可继续妊娠。一般可进行保留生育功能的手术。特殊类型也要进行分期手术。

  (3)高度怀疑卵巢恶性肿瘤:当怀疑卵巢恶性肿瘤时,应考虑分期手术,避免囊肿破裂,切除附件而不是囊肿剥除。

  (5)早期上皮性癌:根据患者及家属意愿,可行保留生育功能手术。未完成完整分期手术,可在妊娠期进行化疗,在产后再完成分期手术。

  (6)晚期卵巢癌:预后差,终止妊娠是较好的选择。如患者强烈要育,应24周,行NACT治疗(新辅助化疗)待胎儿足月分娩后及时行肿瘤细胞减灭术。

  (7)卵巢非上皮性恶性肿瘤:早期采用化疗,不切除淋巴。晚期尽可能做肿瘤细胞减灭术,保留生育功能,术后化疗。

  (1)手术体位:应采用仰卧位,并向左旋转15~30度,即可减轻对下腔静脉的。常用的仰卧头低位不可取,因其在孕期会引起通气阻力增加,影响肺功能,同时腹压增高、下腔静脉增加,会使静脉回流和心排量减少,影响胎盘灌注,导致胎儿缺氧。

  (2)CO2气腹:气体CO2易溶于水,容易弥散、能经肺泡迅速清除,在保持有效通气的情况下其对母体的影响微乎其微。术中监测生命体征、PaCO2、SpO2、气道压,良好的通气,就可避免母体产生高碳酸血症和胎儿缺氧,维持气腹压在10mmHg。

  期待治疗:因多数妊娠期卵巢包块会自行消失,对早孕期包块评判其如非恶性、出现并发症风险不高,应鼓励期待治疗;对持续存在的包块,需再次评估恶性风险,如继续期待,产后要进行再次复查。

  化疗:所有化疗药都是C类或D类,在妊娠使用中有发生不良事件的风险,所以用药时间非常重要。妊娠4周内(全或无)的影响;5~10周,器官分化时期,胎儿致畸风险大;中孕和晚孕期,胎儿畸形风险较低,有报道孕14周后用紫杉醇+卡铂的化疗是安全的;化疗方案参照非孕期,剂量不可随意增减。

  治疗原则是要把尽可能母体生命和健康放在首位。稳定的母体健康是胎儿良好结局的最佳保障,故孕期妇科恶性肿瘤的治疗要以非孕期治疗原则为基础,不能对治疗措施随意改变或增减治疗剂量。同时尽可能胎儿免受肿瘤治疗的影响,并保留母体的生理和生育功能,努力提高患者日后的生活质量。

  妊娠合并卵巢肿瘤治疗策略关乎母儿双方的健康,早孕期要认真判断,慎重处理;中孕期要掌握好手术指征,果断决策;晚孕期要更多考虑胎儿成熟及分娩对母儿的影响。当妊娠恶性肿瘤,要充分与患者及家属沟通,使其充分了解肿瘤的相关风险,个性化处理。应尽可能母体健康,尽可能胎儿免受肿瘤治疗的影响,在遵循治疗原则的基础上,尽可能保留患者的生理及生育功能,提高日后的生活质量。

  

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